Suy thận cấp

Suy thận cấp là một hội chứng được biểu hiện bằng sự giảm nhanh của mức lọc cầu thận (từ vài giờ đến vài ngày), ứ đọng các sản phẩm chuyển hoá của nitơ, giữ nước, rối loạn cân bằng axit-bazơ.

Suy thận cấp1. Định nghĩa suy thận cấp: khi nồng độ creatinin huyết tương tăng ≥ 0,5 mg/dl (44 mcg/l) hoặc trên 50% so với giá trị bình thường
– Suy thận có thiểu niệu: suy thận cấp có kèm theo số lượng nước tiểu ít hơn 400 ml/ngày hoặc ít hơn 20 ml/giờ
– Suy thận không có thiểu niệu: suy thận cấp kèm theo lượng nước tiểu trên 400 ml/ngày. Tiên lượng tốt hơn suy thận cấp có thiểu niệu
– Nồng độ creatinin huyết tương: thông số tốt nhất để đánh giá chức năng thận. Thông số này tỉ lệ nghịch với mức lọc cầu thận
– Nồng độ ure huyết tương: thông số hay được sử dụng để đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên thông số này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố ví dụ như sử dụng thuốc (corticosteroid, tetracyline, chảy máu tiêu hoá)
2. Phân loại suy thận cấp
2.1. Suy thận cấp trước thận
* Mức độ đào thải các chất hoà tan bị hạn chế do giảm tưới máu thận. Mức lọc cầu thận và chức năng của ống thận ban đầu vẫn bình thường.
* Nguyên nhân:
a) Giảm thể tích tuần hoàn:
– Mất máu: chấn thương, chảy máu tiêu hoá, hoặc chảy máu khác
– Mất dịch vào khoang thứ ba: bỏng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, tắc ruột, hạ albumin máu, hội chứng thận hư, xơ gan
– Tiêu hoá: ỉa chảy, nôn, hút dịch tiêu hoá
– Thận: đái đường toan xeton, manitol, hạ kali, hạ canxi
– Mất qua da: mất qua mồ hôi, bỏng, mất điều hoà thân nhiệt
– Tim mạch (giảm cung lượng tim): nhồi máu cơ tim, sốc tim, tràn dịch màng tim có ép tim, nhồi máu phổi, loạn nhịp
b) Tắc mạch thận: tắc, co thắt, nhồi máu thận, hẹp mạch thận, xơ vữa mạch thận, phình tách động mạch chủ bụng
c) Rối loạn điều hoà mạch thận:
– Do prostaglandin hoặc ức chế men chuyển
– Nhiễm trùng nặng
– Hội chứng gan thận: Biểu hiện bao gồm tụt huyết áp (do giãn mạch hệ thống) và thiểu niệu (co thắt mạch thận) cùng với rối loạn chức năng gan nặng. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ
2.2. Suy thận cấp tại thận
* Tổn thương ống thận và khoảng kẽ thận gây giảm mức lọc cầu thận và giảm đào thải các chất hoà tan.
* Nguyên nhân
a) ống thận: hoại tử ống thận cấp
– Thiếu máu: do tình trạng suy thận trước thận kéo dài
– Do thuốc: dùng thuốc kháng sinh (aminoglucoside), thuốc cản quang, kim loại nặng
– Tiêu cơ vân, tan máu, tổn thương do nhiệt…
– Mang thai: sản giật, chảy máu tử cung, ..
b) Viêm thận kẽ:
– Nhiễm trùng: vi khuẩn, virut, nấm
– Thâm nhiễm: lymphoma, sarcoidosis
– Kháng sinh: penicilin, rifampin, vancomycin, quinolone, cephalosporin, erythromycine, acyclovir, ethambutol
– Lợi tiểu: thiazide, furosemide,
– Các thuốc khác: thuốc chống viêm giảm đau không steroide, ức chế men chuyển,…
c) Nguyên nhân do cầu thận:
– Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận: hội chứng Goodpasture
– Bệnh viêm mạch Wegener
– Do thuốc: cyclosporin, amphotericin B, cisplastin,…
– Các nguyên nhân khác: hội chứng tan máu do ure (HUS), hội chứng tan máu giảm tiểu cầu (TTP), tăng huyết áp ác tính…
2.3. Suy thận cấp sau thận
– Tắc nghẽn tại thận: cục máu đông, sỏi, hoại tử nhú,
– Tắc niệu quản: sỏi, do chèn ép
– Tắc đường dẫn niệu thấp: co thắt niệu đạo, bệnh lý tuyến tiền liệt, khối u bàng quang
II. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng STC thể hoại tử ống thận: qua 4 giai đoạn
– Giai đoạn 1: 24 h, nước tiểu ít, vô niệu; can thiệp kịp thời có thể tránh sang giai đoạn 2.
– Giai đoạn 2: Giai đoạn toàn phát :
+ Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày bệnh nhân sẽ đái trở lại
+ Thiểu, vô niệu, phù
+ Urê, creatinin tăng nhanh, rối loạn nước điện giải, tăng K+ máu
+ Toan chuyển hoá.
– Giai đoạn 3: đái trở lại, trung bình 5-7 ngày
+ Có lại nước tiểu, bắt đầu 200-300ml/24h, có thể đái 4-5lít/24h
+ Vẫn có các nguy cơ cao : tăng urê, kali máu, đái nhiều, mất nước, rối loạn điện giải.
– Giai đoạn 4: hồi phục
+ Tuỳ theo yếu tố bệnh nguyên, trung bình khoảng 4 tuần.
III. Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm máu
– Nồng độ creatinin huyết tương
– Nồng độ ure huyết tương
– Điện giải đồ
– Khí máu
– Các xét nghiệm khác nhằm chẩn đoán phân biệt nguyên nhân:
+ Canxi máu: tăng canxi máu kèm theo suy thận cấp thường hướng tới nguyên nhân ác tính
+ Men Creatine kinase (CK): tiêu cơ vân
+ Bất thường về điện di miễn dịch: gợi ý nguyên nhân myeloma
+ Tăng bạch cầu ưa axit thường gợi ý nguyên nhân suy thận do viêm thận kẽ do dị ứng
2. Xét nghiệm nước tiểu: trụ HC, BC, tế bào ống thận, protein, điện giải, ure, creatinin niệu.
3. Các xét nghiệm khác: giúp tìm nguyên nhân
– Chụp Xquang bụng : tìm sỏi, xác định bóng thận
– Siêu âm bụng, CT-scan ổ bụng : xác định bệnh lý thận, mạch thận
– Sinh thiết thận: được thực hiện trong trường hợp suy thận cấp tại thận mà nguyên nhân chưa rõ ràng. Sinh thiết thận rất có giá trị trong trường hợp trên lâm sàng và xét nghiệm không nghĩ đến tổn thương do thiếu máu hoặc do độc thận và có thể đáp ứng nếu được điều trị đặc hiệu, ví dụ như viêm cầu thận, viêm mạch, hội chứng tan máu tăng ure huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch, viêm thận kẽ do dị ứng.
IV. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định :
– Thiểu niệu, vô niệu : nước tiểu 500-0ml/24h
– Urê, creatinin máu tăng nhanh dần.
– Toan chuyển hoá với pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm, BE giảm
– Phù do ứ nước (trừ trường hợp STC chức năng do giảm khối lượng tuần hoàn)
2. Chẩn đoán phân biệt STC chức năng với STC thực thể (Hoại tử ống thận cấp).
<!– /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:””; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in 1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} –>

TT Chỉ số STC chức năng STC thực thể
1 Độ thẩm thấu nước tiểu (mosm/kg nước)

> 500

< 350

2 Urê niệu/ Urê máu

> 20

< 10

3 Na niệu mmol/l

< 20

> 50

4 Creatinin niệu/ Creatinin máu

> 40

< 20

5 Chỉ số đào thải Natri (Fe, Na)

< 1%

> 1%

6 ALTMTT

< 3cm H2O

> 8cm H2O

7 Cặn nước tiểu Bình thường Trụ hạt +++,

protein niệu 1g/l

3. Chẩn đoán phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn: có thiểu niệu, vô niệu, tiền sử có bệnh thận trước đó, thiếu máu nặng, urê, creatinin tăng từ trước, hai thận teo nhỏ hoặc không đều.
4. Chẩn đoán nguyên nhân: (như đã nêu ở trên)
– STC trước thận
– STC tại thận
– STC sau thận
V. Điều trị suy thận cấp
1. Tại nhà: không thể xử trí tại nhà
2. Tại khoa Cấp cứu và Hồi sức:
2.1. Điều trị suy thận cấp chức năng
– Xử trí nguyên nhân: cầm máu, bù thể tích tuần hoàn, bù dịch đẳng trương truyền và uống.
– Chống sốc, duy trì huyết áp
– Loại bỏ các thuốc độc với thận và thuốc có kali.
– Điều trị các yếu tố gây mất bù và các căn nguyên mãn tính khác như suy tim, suy thận.
2.2. Điều trị suy thận cấp thực tổn:
– Ngừng thuốc có khả năng gây suy thận.
– Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh, điều chỉnh liều.
– Giải quyết nguyên nhân: tắc cơ học phải mổ lấy sỏi, xét nghiệm đặc hiệu, sinh thiết thận để có điều trị đặc hiệu sớm.
– Giữ cân bằng nội môi, toan kiềm
+ Hạn chế nước, muối
+ Giảm albumin máu nặng: có thể dùng plasma tươi, acid amin, truyền máu.
+ Hạn chế kali và điều trị tăng kali máu :
. Kayexalate 30gr/4-6h + sorbitol 30g : uống hoặc thụt giữ.
. Calcichlorua 0,5g tm chậm, thời gian tác dụng 30-60’
. Glucose 20% 30% có pha insuline truyền tĩnh mạch, có tác dụng trong vài giờ.
+ Toan chuyển hoá: pH < 7,2; NaHCO3 4,2% hoặc NaHCO3 1,4% : 250-500ml truyền tĩnh mạch.
– Lợi tiểu:
Furosemide có thể chuyển STC thể vô niệu thành thể còn nước tiểu :
10 ống (20mg) tiêm TM 3 lần cách nhau 1h
Hoặc truyền TM liên tục 50mg/h
Với liều 600mg-1000mg/24h không đáp ứng phải xét có chỉ định TNT
– Thận nhân tạo: chỉ định sớm khi có 1 hoặc 2 triệu chứng sau :
+ Không đáp ứng với furosemide (liều như trên)
+ Urê máu > 30mmol/l
+ Kali máu > 6 mmol/l, càng tăng nhanh, phải lọc máu sớm.
+ Tăng gánh thể tích, CVP tăng, biến chứng OAP
+ Toan chuyển hoá pH < 7,2
– Hạn chế nitơ phi protein.
+ Cung cấp năng lượng 35-40kcal/kg/ngày
+ Ưu tiên glucid và lipid
+ Protein 25g/ngày (~100gr thịt nạc, cá)
– Bồi phụ dịch đẳng trương, đề phòng hạ natri máu, kali máu, magiê trong giai đoạn đái nhiều.

HN (Nguồn: HSCC – BV Hữu Nhgị)

Suy thận cấp

Bài cùng chủ đề

One Response to “Suy thận cấp”

  1. pham thi thanh phung

    Tháng 1 28. 2011

    suy than cap nguyen nhan sau than co do thuoc khong?xin vui long cho vi du!

    Reply to this comment

Leave a Reply

Paged comment generated by AJAX Comment Page