Y học dựa trên bằng chứng

Y học chứng cớ (YHCC) là một phòng trào mới của y học do các bác sĩ ở Canađa khởi xướng vào thập niên 90 của thế kỷ trước. Y học chứng cớ hiểu nôm na là y học dựa vào bằng chứng hơn là dựa vào lý thuyết, hay là phong trào y học trong đó các quyết định lâm sàng phải dựa trên bằng chứng khoa học.

Về định nghĩa, theo David Sackett thì YHCC là “Vận dụng một cách thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả các dữ liệu nghiên cứu thu được tốt nhất hiện có, kết hợp với kinh nghiệm và kiến thưc của thầy thuốc, cùng với tham khảo nguyện vọng và yêu cầu của người bệnh để đưa ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người bệnh cụ thể”. Đây là một phòng trào cách tân của y học nhưng thực ra là chuyện đương nhiên và có từ lâu đời của các ngành khoa học khác mà người ta gọi là khoa học thực nghiệm. Ngành tòa án từ lâu đã có nguyên tắc trọng chứng hơn trọng cung. Các ngành hóa học hay vật lý khi đưa một thuyết gì mới thì thuyết đó phải được chứng minh bằng thực nghiệm mới được cho là đúng và đưa vào áp dụng. Trong y học của chúng ta trước khi YHCC ra đời các quyết định lâm sàng thường dựa vào kiến thức hay những bằng chứng khoa học không chắc chắn lắm mà người ta gọi là kinh nghiệm. Không như các ngành khoa học khác, như vật lý hay hóa học chẳng hạn, người ta chỉ cần chứng minh một lý thuyết bằng một vài bằng chứng thực nghiệm là đủ; trong y học, vì cơ thể của con người đáp đứng với một can thiệp y học rất khác nhau ở những người khác nhau nên nếu chỉ dựa vào một vài thực nghiệm-như kinh nghiệm điều trị của một bác sĩ nào đó-là không đầy đủ và không đáng tin cậy. Do đó, để có đủ bằng chứng thuyết phục, y học phải nhờ vả vào một ngành khoa học cũng còn non trẻ là thống kê y học. Chỉ có những bằng chứng được chứng minh bằng những phương pháp thống kê đúng và đủ mạnh mới đem lại kết quả thuyết phục cho người sử dụng. Để người đọc dễ hiểu hơn về YHCC, chúng ta tạm thời chia y học ra làm 2 nhóm: nhóm y học dựa vào bằng chứng gọi là YHCC và nhóm còn lại gọi là y học truyền thống (YHTT) và chúng ta sẽ bàn về sự khác biệt này trong phần kế tiếp.

2. Các yếu tố của YHCC:

Trong YHTT, các quyết định lâm sàng chủ yếu dựa vào kiến thức về sinh bệnh học và kiến thức cũng như kinh nghiệm của người bác sĩ. Chẳng hạn khi đứng trước một trường hợp bị khó thở từng cơn đặc biệt là khi tiếp xúc với một dị nguyên nào đó, bằng kiến thức sinh bệnh học của bệnh hen và những kinh nghiệm mà chúng ta có được trong quá trình hành nghề, chúng ta quyết định cho bệnh nhân làm hô hấp ký và điều trị cho bệnh nhân bằng corticoid hít và/hoặc các thuốc kích thích beta 2. Trong YHTT, các quyết định lâm sàng đưa ra hoàn toàn do bác sĩ quyết định.Trong YHCC, quyền lực của bác sĩ suy giảm đáng kể bởi vì tất cả các quyết định lâm sàng phải dựa vào 3 yếu tố (vạc 3 chân) là kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cớ trong y văn và sự lựa chọn của bệnh nhân:

Kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ: Đây là các kinh nghiệp và kỹ năng lâm sàng đạt được trong quá trình học tập và làm việc của các bác sĩ. Các kinh nghiệm và kỹ năng đó được bác sĩ vận dụng để nhanh chóng đánh giá được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân đồng thời đưa ra khả năng chẩn đoán và phương pháp điều trị khả thi.

Chứng cớ y văn: Thu nhập các dữ liệu nghiên cứu y học mới nhất, tốt nhất từ các nghiên cứu y học cơ sở và các thực nghiệm để chọn lựa phương pháp chẩn đoán chính xác hơn, phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an toàn hơn và sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn, tiết kiệm hơn.

Sự lựa chọn của bệnh nhân: Mỗi bệnh nhân có một hoàn cảnh riêng và bệnh nhân có quyền lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu cho mình, dĩ nhiên, dưới sự tư vấn và hướng dẫn của các bác sĩ.

Cũng ví dụ bệnh nhân kể trên nhưng nếu chúng ta áp dụng YHCC trong chẩn đoán và điều trị, chúng ta sẽ có những cách tiếp cận hơi khác. Bằng kiến thức và kinh nghiệm của mình, chúng ta nghi ngờ bệnh nhân này mắc bệnh hen và chúng ta dự đoán xác xuất mắc bệnh của bệnh nhân này là bao nhiêu phần trăm (dựa vào tần suất bệnh trong cộng đồng và kinh nghiệm lâm sàng của mình) mà chúng ta gọi là xác suất bệnh tiền xét nghiệm. Kế tiếp chúng ta tra cứu y văn xem thử hô hấp ký có khả năng chẩn đoán bệnh hen như thế nào: nếu sau xét nghiệm này mà kết quả dương tính sẽ đưa xác suất mắc bệnh của bệnh nhân lên bao nhiêu và có đủ để chúng ta quyết định điều trị hay không . 

Sau khi được chẩn đoán chúng ta cũng phải tra cứu y văn để xem loại thuốc nào là có lợi nhất cho bệnh nhân (có hiệu quả về y học và phù hợp với lựa chọn của bệnh nhân về kinh tế) rồi mới áp dụng phương pháp điều trị đó cho bệnh nhân.

3. Các đặc trưng của YHCC:

YHCC có những đặc trưng sau:·

     – Các phương pháp ứng dụng và chiến lược trong dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung tâm nghiên cứu mà không phải là quần thể nghiên cứu.·

     – Thầy thuốc lâm sàng phải không ngừng cập nhật kiến thức và thông tin y học mới để từ đó biết lựa chọn được giải pháp tối ưu nhằm giải quyết một vấn đề sức khỏe cho người bệnh.

     – Thấy thuốc lâm sàng không những chỉ cập nhật thông tin y học mà còn phải biết đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, chất lượng giá trị của nguồn thông tin.·

     – Quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân được coi là mối quan hệ giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ. Người thấy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh trạng của bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân thoả mãn mọi thắc mắc và yêu cầu. Bệnh nhân là người quyết định lựa chọn loại dịch vụ nào để sử dụng.

     – Bệnh nhân có cơ hội thay đổi vài trò, từ người bị động áp dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị của thầy thuốc sang người đóng vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc trong sự lựa chọc các phương pháp trị liệu. Bệnh nhân có quyền quyết định số phận của chính mình, nhất là trong một tình huống có nhiều giải pháp mà người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một đáp số tối ưu.

4. Các bước trong YHCC:

      – Phát hiện tình huống lâm sàng từ việc chăm sóc bệnh nhân.

      – Chuyển đổi các vấn đề lâm sàng thành câu hỏi có thể trả lời được.

      – Tìm kiếm y văn thích hợp Phân tích y văn: xem xét tính hợp lý và tính ứng dụng của y văn vừa tìm được.

      – Giải quyết tình huống: tổng hợp chứng cớ, sự tinh thông về lâm sàng và các ưu tiên của bệnh nhân để áp dụng giải quyết tình huống đó.

      – Đánh giá hiệu quả của can thiệp.

5. Mức độ tin cậy của các chứng cớ:

Mức độ tin cậy của các chứng cớ từ cao đến thấp như sau:

 – Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có kiểm soát (Randomized controlled trials)

 – Tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm sàng (systematic review, meta-analysis) Nghiên cứu đoàn hệ ( cohort study)

– Các nghiên cứu bệnh chứng (case-control study), nghiên cứu cắt ngang (cross sectional study).

 – Nghiên cứu quan sát đơn lẻ về các hậu quả quan trọng với bệnh nhân (case report).

– Các nghiên cứu sinh lý học, thực hiện trên súc vật.

– Các quan sát lâm sàng không hệ thống: ý kiến cá nhân của các chuyên gia.

6. Những rào cản của YHCC:

Vì là một ngành khoa học non trẻ, YHCC có nhiều xung đột với YHTT do trong YHCC vai trò của BS, là nhân tố chính của YHTT, bị giảm đi đáng kể còn vai trò của bệnh nhân và chứng cớ được nâng lên cao. Vì thế YHCC gặp phải một số rào cản sau đây:Quan điểm của phong trào y học thực chứng là các quyết định y khoa không nên dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm cá nhân, mà cần phải dựa vào các dữ kiện đáng tin cậy, đã qua kiểm tra một cách khoa học và có hệ thống. Trong khi đó, những người chống đối thì cho rằng cảm nhận và kinh nghiệm cá nhân phải được tôn trọng tuyệt đối trong các quyết định chữa trị bệnh nhân.

Mâu thuẫn gay gắt giữa công tác lâm sàng bận rộn của thầy thuốc với lượng thông tin y học ngày càng nhiều, và một phần thông tin không được kịp thời phổ biến để ứng dụng trong lâm sàng.

Thông tin, báo chí, tạp chí quá nhiều, làm cách nào để xử lý lượng thông tin lớn như vậy?

Yêu cầu ngày càng cao về tỷ lệ hiệu quả điều trị/kinh tế y tế sao cho hợp lý

Thay đổi quan niệm từ coi trọng điều trị triệu chứng và tình trạng lâm sàng đơn thuần sang quan niệm chất lượng cuộc sống và tiên lượng sau điều trị.

Trong sự tác động chung của nền kinh tế thị trường, nhiều thầy thuốc lâm sàng vẫn sử dụng nhiều biện pháp điều trị hay dược phẩm ít hiệu quả.

Mặc dù còn nhiều ý kiến chống đối, nhưng phong trào và triết lí của YHCC đã chinh phục đại đa số giới hành nghề y khoa. YHCC được xem như là một mô hình y học hứa hẹn làm thay đổi quan điểm thực hành y khoa trong tương lai. Nguyên lý của YHCC ngày nay đã trở thành quan niệm then chốt trong việc giáo dục y học cho sinh viên đại học, sau đại học và trong đào tạo liên tục ở khắp nơi trên thế giới. YHCC không hề thủ tiêu vai trò của người bác sĩ trong lĩnh vực y học mà nó đòi hỏi người bác sĩ phải cập nhật kiến thức liên tục nhằm mang lại hiệu quả sức khỏe lớn nhất cho bệnh nhân. Nó cũng giúp các nhà hoạch định chiến lược y tế có cơ sở để đưa ra các chính sách hợp lý nhất trong điều kiện hiện có của mỗi địa phương hay mỗi quốc gia.

BS Nguyễn Như Vinh