Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận ca bệnh nhân ngộ độc chì do dùng thuốc Nam không rõ nguồn gốc. Bệnh nhân là Lê Văn N. bị chứng rối loạn mồ hôi chân tay, nhập viện sau 2 tuần uống thuốc Nam không rõ nguồn gốc với các biểu hiện mệt mỏi, vàng da và mắt… Qua thăm khám và xét nghiệm các bác sỹ tại trung tâm đã xác định được nguyên nhân có nguồn gốc từ chì có trong viên Hồng Đơn (một dạng thuốc y học dân tộc không có nguồn gốc rõ ràng). Nhân trường hợp này bài viết dưới đây xin lưu ý việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa ngộ kim loại nặng, đặc biệt là ngộ độc chì.
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện ngộ độc chì được chia làm hai nhóm, ngộ độc cấp tính và ngộ độc mạn tính. Chẩn đoán ngộ độc chì cần căn cứ vào các yếu tố như tiếp xúc với chì, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán loại trừ và xét nghiệm.
Ngộ độc chì cấp tính ít gặp, thường là cơn đợt cấp của ngộ độc chì mạn tính, xuất hiện khi bệnh nhân uống phải một lượng chì lớn do tai nạn. Biểu hiện sau 2 – 48 giờ, thường là các dấu hiệu và triệu chứng do tổn thương gây độc tế bào đối với nhiều cơ quan, đặc biệt là về hệ tiêu hóa: chán ăn, đau bụng, buồn nôn, nôn, táo bón. Nếu ngộ độc nặng có các biểu hiện của suy gan, suy thận: mệt mỏi, vàng da, đái ít, thậm chí vô niệu, xét nghiệm thấy men gan, bilirubin, ure, creatinin máu tăng dần. Ngoài ra có thể gặp các dấu hiệu khác về thần kinh trung ương như đau đầu, kích động, ảo giác nhưng thường ít gặp hơn. Định lượng thấy nồng độ chì trong máu tăng, giá trị bình thường ở trẻ em là dưới 15 mg/dL, nam giới dưới 20 mg/dL, nữ giới dưới 15 mg/dL, ở người có nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với chì có thể coi giá trị bình thường là dưới 40 mg/dL.
Ngộ độc chì mạn tính cũng biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng ở nhiều hệ cơ quan. Về tiêu hóa, hay gặp là đau bụng và táo bón, trong trường hợp điển hình xuất hiện cơn đau bụng chì, đau bụng dữ dội, tiến triển bởi những cơn kịch phát kèm theo nôn (có thể nhầm với bụng ngoại khoa), bệnh nhân không có sốt, không có phản ứng thành bụng, không có tụt huyết áp, X-quang ổ bụng không có dấu hiệu ngoại khoa. Khám miệng thấy đường chì Burton ở lợi và các vết Gubler ở niêm mạc miệng phần trong má (có màu xanh tím) là do sulphua chì được tiết qua nước bọt. Người lớn phơi nhiễm mạn tính với chì thường có mức chì máu từ 25-60 mg/dL.
Các biểu hiện về thần kinh, khi nồng độ chì máu còn thấp trên khám lâm sàng khó phát hiện được các biểu hiện về thần kinh. Khi nồng độ chì trong máu trên 40 mg/dL bắt đầu xuất hiện các biểu hiện thương tổn thần kinh trung ương, đầu tiên là rối loạn các hoạt động cao cấp như giảm trí nhớ, kém tập trung, khó ngủ, kích thích, lo âu, suy nhược. Khi chì máu cao trên 70 mg/dL sẽ có biểu hiện sảng, co giật và hôn mê do tổn thương mô não, phù não… Các biểu hiện khác hay gặp là liệt-giả thần kinh quay (các ngón tay và bàn tay không duỗi được), thường là tổn thương vận động, ít gặp tổn thương cảm giác, giảm tốc độ dẫn truyền các dây thần kinh trụ, giữa và quay; đôi khi gặp bệnh cảnh giống như xơ cột bên teo cơ.
Biểu hiện về huyết học thường là thiếu máu mức độ vừa, đẳng sắc, sắt huyết thanh tăng nhẹ. Xuất hiện hồng cầu hạt kiềm trong máu, nhưng không có sự song hành giữa số lượng hồng cầu hạt kiềm và mức độ nặng của ngộ độc.
Tổn thương thận cũng là biểu hiện của ngộ độc chì, giai đoạn sớm tổn thương ống lượn gần, khỏi khi ngừng tiếp xúc với độc chất, giai đoạn muộn suy thận tùy mức độ do tổn thương cầu thận và ống kẽ thận không đặc hiệu.
Các biểu hiện khác cũng thường gặp như cơn tăng huyết áp, thường đi kèm với cơn đau bụng chì hoặc ở giai đoạn muộn. Các dấu hiệu khác hiếm gặp hơn như: viêm tuyến mang tai, viêm tụy, goutte… khi tiếp xúc lâu dài có thể gây nên rối loạn chức năng tuyến giáp, tổn thương tinh hoàn…
Với ngộ độc chì ở trẻ em, thường có biểu hiện tổn thương não như viêm não do chì (vô cảm, rối loạn ý thức, có thể có co giật), đôi khi có biểu hiện của bệnh cảnh tăng áp lực nội sọ, tiên lượng tốt nếu được điều trị bằng chất gắp.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ngộ độc chì ở người lớn thường chủ yếu do nghề nghiệp, ở trẻ em chủ yếu do ô nhiễm (thức ăn, nước uống, môi trường, tai nạn do tiếp xúc với đồ vật có hàm lượng chì cao).
Ngộ độc chì cấp thường do hấp thu chì qua đường tiêu hóa, ở nước ta rất hay gặp do uống các thuốc nam, đặc biệt là các loại thuốc tễ không rõ nguồn gốc như Mẫu đơn, Chu sa, Thần sa (trong thành phần có kim loại nặng hàm lượng cao)… Ngộ độc chì mạn chủ yếu do tiếp xúc với các yếu tố môi trường (không khí, nước, thực phẩm) và nghề nghiệp. Cần nhấn mạnh các nghề có nguy cơ cao bị nhiễm độc chì mạn tính như: nấu chì, sản xuất acqui chì, ngành in, ngành sản xuất nhựa, kinh doanh xăng dầu, hàn chì, đốt rác thải rắn, sản xuất thủy tinh, sản xuất sơn…
Xử trí và phòng ngừa
Với ngộ độc chì cấp, cần rửa dạ dày sớm với dung dịch natrisulfat hoặc magie sulfat 3%, không dùng than hoạt vì chì lắng đọng dưới dạng không hấp thu được; cân nhắc chỉ định ngoại khoa hoặc các biện pháp nội soi gắp chì trong đường tiêu hóa. Về điều trị hỗ trợ, trong trường hợp có tổn thương thần kinh như phù não cần chú ý các biện pháp làm giảm áp lực nội sọ bằng cách dùng manitol, tăng thông khí, cân nhắc sử dụng dexamethason; duy trì lượng nước tiểu 1-2 mL/kg/giờ; truyền máu nếu cần; điều trị co giật. Điều trị triệu chứng như đau khớp do goutte dùng colchicine, chống viêm không steroid…
Về điều trị bằng chất gắp chì, khi có biểu hiện bệnh lý não dùng CaNa2-EDTA: 30 mg/kg/24 giờ (trẻ em 1500/m2/24 giờ) pha 2-4 mg/mL trong dung dịch sinh lý truyền tĩnh mạch, tối đa 5 ngày; có thể dùng liều đơn dimercaprol (BAL) 3-5 mg/kg tĩnh mạch, sau đó 4 giờ chỉ định phối hợp CaNa2EDTA và BAL. Ngộ độc chì không có bệnh lý não dùng succimer 10 mg/kg uống 3 lần một ngày trong 5 ngày, sau đó 10 mg/kg 2 lần một ngày trong 14 ngày, cân nhắc cho thêm liệu trình nếu cần thiết hoặc dùng CaNa2-EDTA 20-30 mg/kg/24 giờ (trẻ em 1000-1500 mg/m2/24 giờ) truyền tĩnh mạch, lưu ý là succimer thường được ưu tiên dùng ở bệnh nhân không có triệu chứng tiêu hóa.
Với trẻ em có nồng độ chì trong máu cao nhưng không có triệu chứng, trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) khuyến cáo ưu tiên chỉ dùng chất gắp chì đường tĩnh mạch khi nồng độ chì máu trên 45 mg/dL. Tuy vậy vì qua khảo sát người ta cũng thấy khi chì máu trên 25 mg/dL là có thể ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần và trí tuệ của trẻ em, làm sụt giảm chỉ số IQ vì vậy có thể dùng succimer 10 mg/kg uống 3 lần một ngày trong 5 ngày, sau đó 10 mg/kg 2 lần một ngày trong 14 ngày, có thể cho thêm liệu trình nếu cần thiết. Trong trường hợp người lớn không có triệu chứng cân nhắc dùng succimer khi chì máu trên 80 – 100 mg/dL.
Với ngộ độc chì mạn tính, trước hết cần tìm nguồn tiếp xúc để loại bỏ nguồn gốc và nguy cơ. Bệnh nhân cần được làm xét nghiệm trước khi dùng chất gắp: nồng độ chì trong máu, protoporphyrin, điện giải đồ máu, công thức máu, chức năng gan-thận, định lượng acid delta aminolevulinic nước tiểu, làm test gây tăng chì niệu. Điều trị bằng chất gắp nếu nghiệm pháp gây tăng chì niệu dương tính và chức năng thận bình thường. Sau 3 – 4 tuần cần làm lại nghiệm pháp gây tăng chì niệu để quyết định đợt điều trị tiếp theo hay không.
Phòng ngừa ngộ độc chì cần tuân thủ các qui định về chì, tránh các yếu tố nguy cơ cao gây ngộ độc chì, đặc biệt là người có nghề tiếp xúc nhiều với chì, cần được trang bị bảo hộ lao động, cải thiện không khí trong môi trường làm việc. Làm giảm hàm lượng chì trong các sản phẩm công nghiệp, kiểm tra và bảo vệ môi trường, xét nghiệm sàng lọc tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao. Đặc biệt, khi bị bệnh cần đến các cơ sở y tế tin cậy để khám và điều trị, hết sức tránh dùng các loại thuốc y học dân tộc có nguồn gốc không rõ ràng. Nếu có dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ cần tới trung tâm chống độc để được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
ThS. Lê Quang Thuận
Trung tâm chống độc bvbm
