Lịch sử của bảo hiểm y tế bắt nguồn từ lịch sử bảo hiểm xã hội. Với ý tưởng muốn có một dân tộc hùng cường về sức khỏe, mẫn tiệp về tinh thần thông qua sự bảo đảm về an sinh xã hội, ông cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh xã hội đầu tiên trên thế giới năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng dân Đức. Sau Đức là các mô hình khác được sữa đổi, bổ sung, nhưng hầu hết đều còn kẽ hở để những chiếc vòi bạch tuộc vươn vào hút máu xã hội và người dân. Ta thử đi xem một vòng chúng như thế nào?
s
Mô hình Otto Von Bismarck: là mô hình mà có mấy đặc điểm sau:
+ Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo hiểm y tế đều do tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và giá cả chặt chẽ trên cơ sở không vụ lợi(non-profit). Tuy gọi là bất vụ lợi nhưng các quỹ bảo hiểm tư nhân luôn cạnh tranh để thu hút khách hàng về mình để nuôi bộ máy điều hành.
+ Tiền trả cho bảo hiểm y tế là do công nhân và người chủ thuê lao động cùng lo.
+ Chính phủ chỉ lo cho chi phí y tế cho người nghèo.
+ Tất cả phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ những người giàu có không cần mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu.
+ Người dân được quyền lựa chọn bất kỳ quỹ bảo hiểm tư nhân nào trong hơn 200 quỹ bệnh tật trong toàn nước Đức. Trung bình mỗi người dân Đức phải đóng 15% lương cho quỹ bảo hiểm y tế mà mình chọn mua.
+ Bảo hiểm về sai lầm nghề nghiệp(malpractice insurance) của bác sĩ Đức tốn khoảng 1% thu nhập.
Mô hình William Henry Beveridge: một nhà kinh tế và xã hội học của Anh cho mô hình này ra đời từ năm 1942. Nó có mấy đặc điểm sau:
+ Tất cả mọi dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế cho dân là do nhà nước Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service(NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện của nhà nước. Dĩ nhiên bệnh viện tư cũng có, nhưng hầu như là không hoặc tham gia rất ít trong bảo hiểm y tế.
+ Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền.
+ Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y tế. Cho nên thuế lợi tuất và thuế bán lẻ ở Anh cao hầu như nhất thế giới. Ví dụ một gia đình ở Anh có thu nhập 150.000USD mức thuế lợi tuất phải là 50%.
+ Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tổng quát như bác sĩ gia đình(family doctor) ở Mỹ. Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa. Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này. Đây là một nhược điểm làm người bệnh muốn có một điều trị chuyên sâu rất tốn thời gian.
+ Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của các bác sĩ gia đình NHS trao quyền cho NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) kiểm tra dựa trên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế cho từng trường hợp bệnh cụ thể.
+ Bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp của bác sĩ ở Anh khoảng 4% tổng thu nhập.
Mô hình bảo hiểm y tế quốc gia: do Tommy Douglas, một nhà chính trị theo trường phái Dân Chủ cấp tiến như Obama bây giờ đề xuất vào năm 1944 cho Canada. Mô hình này sau đó được cải cách theo đạo luật Canada Helth Act vào năm 1984. Nó có những đặc điểm như sau:
+ Dịch vụ y tế do tư nhân cung cấp.
+ Bảo hiểm y tế ở mỗi tiểu bang phải do chính quyền điều hành với mục đích phi lợi nhuận.
+ Mọi chương trình bảo hiểm phải chi trả cho mọi dịch vụ y tế cần thiết được chính quyền liên bang liệt kê trong một danh sách cụ thể.
+ Tất cả người dân phải được các bác sĩ và bệnh viện khám và chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành như nhau.
+ Người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi trả 100% chi phí cho mọi công dân Canada ở mọi bệnh viện trên đất nước Canada. Ngoại trừ một số thăm khám ngoài bệnh viện của lĩnh vực Nha khoa.
+ Bác sĩ nhận lương thẳng từ cơ quan bảo hiểm y tế sau khi khấu trừ mọi chi phí thuế và bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp.
Dù có những ưu điểm tốt cho người bệnh, nhưng vì sự thiếu hụt bác sĩ(Canada chỉ có 2.2 bác sĩ trên 1.000 dân) và bệnh viện nên để được điều trị cho một bệnh lý chuyên khoa người bệnh phải chờ đợi khá lâu. Đặc biệt các phẫu thuật chuyên khoa nằm ngoài hệ thống cấp cứu, ví dụ như để phẫu thuật thay chõm xương đùi ở một bệnh nhân thoái hóa khớp gối, người bệnh phải chờ đến 10 tháng.
Mô hình trả tiền túi: Đây là mô hình xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết hơn 150 quốc gia trên thế giới đều còn tồn tại mô hình này. Người bệnh phải tự lo trang trãi cho mọi chi phí y tế bằng tiền túi của mình. Không có chương trình bảo hiểm do tư nhân hay chính phủ điều hành. Ngay cả ở Anh, người ta cũng thống kê còn 3% dân số thuộc mô hình này. Ở Mỹ còn khoảng 17%, Việt Nam khoảng 80%, Ấn Độ 83%, Cambodia 91%, etc… phải trả bằng tiền túi.
Những kẽ hở về pháp luật: Người ta thấy rằng dù bất kỳ mô hình nào thì bảo hiểm y tế đều còn những kẻ hở của luật pháp để tham nhũng chen chân vào. Ví dụ ở Mỹ, còn tồn tại 4 mô hình như đã kể ở trên: Đối với người trên 65 tuổi Mỹ áp dụng theo mô hình Canada. Đối với người dân da đỏ Mỹ áp dụng theo mô hình Anh. Đối với người đang còn tuổi lao động Mỹ áp dụng theo mô hình Đức, nhưng với các hãng bảo hiểm tư nhân vì lợi nhuận, chứ không phi lợi nhuận như Đức. Và đối với số không có bảo hiểm thì trả tiền túi. Có 4 kẻ hở về mặt pháp luật mà bất kỳ ở đâu cũng có, không ít thì nhiều như sau:
Kẽ hở đẩy cao giá thành thăm khám, xét nghiệm và điều trị: Do vì chi phí lợi nhuận nên các chi phí thăm khám, xét nghiệm chẩn đoán, chi phí điều trị đều bị nâng lên rất cao để kiếm lợi nhuận cho các hãng. Người ta tính ra và thấy rằng chi phí y tế bình quân mỗi người dân Pháp chỉ khoảng 3,165USD/người/năm và mọi người đều được bảo hiểm y tế, nhưng Mỹ tốn 7.000USD/người/năm cho chi phí y tế trong khi Mỹ còn 42 triệu dân chưa được có bảo hiểm y tế. Thu nhập bác sĩ Pháp trung bình 80.000USD/năm, trong khi ở Mỹ trung bình cho một bác sĩ gia đình là 200.000USD/năm, bác sĩ phẫu thuật khoảng 350.000USD/năm. Trong khi học phí y khoa ở Anh chỉ khoảng 4.000USD/năm nên hầu hết các sinh viên tốt nghiệp y khoa ở Anh không phải nợ nần thì ở Mỹ sau tốt nghiệp con số nợ lên đến trăm nghìn là chuyện nhỏ!
Kẽ hở lạm dụng xét nghiệm: trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị cho những người có bảo hiểm y tế người ta còn thấy con số hao phí của hệ thống bảo hiểm y tế đem đến không thể xem là nhỏ. Trong khi ở Nhật, một nước được xem là có đời sống đắc đỏ bậc nhất thế giới, nhưng chi phí y tế của họ chỉ chiếm 8% GDP, Đức là 11% GDP, Pháp chỉ gần 10% GDP. Nhưng với ở Mỹ con số bác sĩ/1.000 dân chỉ là 2.4, chi phí y tế Mỹ chiếm 17% GDP. Nếu tính chỉ năm 2009, con số này lên đến 2.424,2 tỷ USD. Một con số bằng dự trữ ngoại tệ của Trung Quốc!
Tôi còn nhớ, năm 2006, con tôi vừa mới sang du học Mỹ được 8 tháng. Cháu bị ngộ độc thực phẩm gây ói và tiêu chảy mất nước. Nhưng bác sĩ khu vực và bệnh viện chẩn đoán cháu hết ngộ độc heroin đến viêm ruột thừa. Cháu được làm xét nghiệm từ A đến Z, được đưa đi cấp cứu khu săn sóc đặc biệt(Intensive Care Unite) chỉ trong vòng 2 đêm 1 ngày, nhưng chi phí lên đến gần 10.000USD! Nếu không có bảo hiểm y tế, có lẽ bất kỳ ai cũng có thể bán nhà vì một bệnh lý đơn giản chỉ cần truyền dịch và uống kháng sinh thông thường. Nếu ngày ấy, tôi không can thiệp chuyên môn thì tôi không biết con tôi sẽ ra sao, khi bệnh viện tiểu bang phone về Việt Nam yêu cầu tôi đồng ý phẫu thuật viêm ruột thừa cho con tôi!
Đối với mô hình Canada, một vấn đề nan giải trong kẽ hở là câu chuyện chi trả bảo hiểm y tế cho người bệnh. Nhưng Canada là một luật lệ hoàn hảo về khống chế giá khám, xét nghiệm và chữa bệnh, cũng như lương và chất lượng sống của nhân viên công quyền đã tạo ra sự trong sạch trong chi trả.
Kẽ hở do thông đồng giữa bác sĩ và các đối tượng: Ở bất kỳ đâu cũng có kẽ hở này, có sự thông đồng giữa bác sĩ và người mua bảo hiểm y tế để moi công quỹ bảo hiểm qua các toa thuốc điều trị. Nhưng kẽ hở này gây thất thoát không lớn bằng có sự thông đồng giữa các hãng cung cấp trang thiết bị y tế và dược phẩm và các bác sĩ điều trị. Ở các nước do tình hình trang thiết bị y tế thay đổi nhanh chóng, nên có những cơ sở điều trị kết hợp với các hãng sản xuất thuê đặt những trang thiết bị tối tân để ăn chia theo tỷ lệ. Có những cuộc điều tra hàng tấn hồ sơ giả và hàng tỷ đồng tiền xét nghiệm và thuốc điều trị đã bòn rút công quỹ bảo hiểm của chính phủ.
Chương trình bảo hiểm y tế của Việt Nam?
Hãy nhìn lại Việt Nam thử xem chúng ta đang có những gì trong các chương trình bảo hiểm y tế? Chúng ta có 3 chương trình:
+ Đối với người đang tuổi lao động mua bảo hiểm y tế là bắt buộc với cán bộ công nhân viên nhà nước và các doanh nghiệp tư nhân có 10 lao động trở lên. Phí bảo hiểm xã hội là 5% lương trong đó có bảo hiểm y tế, người lao động đóng 1/3, người chủ đóng 2/3.
+ Chương trình tự nguyện dành cho sinh viên, học sinh và các nông dân. Nhưng nông dân đóng 30%, chính quyền chi 70% phí bảo hiểm y tế hằng năm.
+ Chương trình cho người nghèo do nhà nước tài trợ hoàn toàn.
+ Dịch vụ bảo hiểm y tế gồm cả nhà nước và tư nhân cung cấp. Chủ cơ quan và doanh nghiệp mua ở đâu thì mua mà người được hưởng bảo hiểm y tế không có quyền được chọn, ngoại trừ cán bộ công nhân viên nhà nước là chỉ định cụ thể theo khu vực, cấp bậc chính trị.
+ Chính quyền lo chuyện trả chi phí y tế cho bảo hiểm.
+ 80% dân còn lại nằm trong diện phải tự trả tiền túi cho chi phí y tế.
Vấn nạn của bảo hiểm y tế Việt Nam ngoài 3 kẽ hở ở trên còn một kẽ hở thứ tư phát sinh mà không ở đâu có được là có sự tư thông giữa cơ quan quản lý và trả chi phí bảo hiểm y tế với đơn vị cung cấp dịch vụ bảo hiểm y tế. Tức là nếu có sự chung chi và móc nối giữa 2 nơi này thì dịch vụ bảo hiểm y tế nơi cung cấp sẽ đông khách hàng hơn những nơi không chịu hoặc không đủ khả năng để móc nối chung chi với cơ quan quản lý chi trả chi phí bảo hiểm.
Tất cả những mô hình và kẽ hở pháp luật trên tạo nên những vấn nạn thâm hụt ngân sách y tế cho mọi quốc gia trên thế giới. Cho nên luật lệ và sự khống chế của các cơ quan chính quyền càng chặt chẽ thì sự thất thoát càng ít đi, nếu không, đó là thảm họa cho bất kỳ quốc gia nào.
BS Hồ Hải. Bài được đăng trên Tạp Chí Tia Sáng số ra ngày 20/4/2010
