Gần đây, một tờ báo đăng bài “Điều trị tiểu đường: Thất bại của ba liệu pháp hiện hành” diễn giải kết quả nghiên cứu của các tổ chức y tế nước ngoài và cho rằng những liệu pháp điều trị bệnh tiểu đường hiện nay là không phù hợp.
Bác sĩ Hồ Hải cho rằng tác giả đã diễn giải sai các kết quả nghiên cứu. Vấn đề này liên quan đến sức khỏe nhiều người, báo Pháp Luật TP.HCM trân trọng giới thiệu bài phản biện của bác sĩ Hồ Hải và mời các nhà khoa học có ý kiến làm sáng tỏ vấn đề này.
Về kinh điển: Việc hạ áp nhiều và nhanh làm giảm tưới máu đến các cơ quan thì rất nguy hiểm, có thể dẫn đến nhũn não, nhồi máu cơ tim… Vì vậy khuyến cáo điều trị tiểu đường lâu nay chỉ cần hạ đến mức < 140/90 mmHg, không phải là giảm huyết áp xuống < 120 mmHg.
Chỉ cần huyết áp đến mức < 140/90 mmHg
Nhưng bài “Điều trị tiểu đường: Thất bại của ba liệu pháp hiện hành” đặt vấn đề: “Đối với bệnh nhân tiểu đường, giảm huyết áp xuống dưới 120 mmHg (còn gọi là điều trị tích cực) có giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong so với giảm huyết áp dưới 140 mmHg (điều trị chuẩn) hay không? Tác giả đã dẫn kết quả nghiên cứu của nhóm ACCORD Study Group với đề tài “Effects of Intensive blood pressure control in type 2 Diabets Mellitus”. Đây là một nghiên cứu trên 4.733 bệnh nhân tiểu đường loại 2 có nguy cơ bệnh tim mạch. Bệnh nhân chia làm hai nhóm: nhóm 1 hạ huyết áp tâm thu xuống dưới 120 mmHg và nhóm 2 chỉ hạ huyết áp tâm thu xuống dưới 135-140 mmHg. Kết quả cho thấy giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác nhau về tỉ lệ biến chứng tim mạch.
Việc ACCORD chia ra hai nhóm nghiên cứu nhằm chứng minh một điều đã được công nhận và khuyến cáo: Hạ huyết áp tâm thu tối ưu là đưa về trị số < 140 mmHg chứ không phải hạ quá mức xuống < 120 mmHg. Nhưng bài báo đã nêu lại cho rằng: “Theo logic thông thường, kiểm soát huyết áp ắt phải đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Đó là giả thuyết đáng tin cậy nhưng khi đưa vào thử nghiệm thực tế thì kết quả có khi hoàn toàn ngược lại. Đây không phải lần đầu tiên kết quả thực nghiệm mâu thuẫn với giả thuyết khoa học nhưng có lẽ là lần đầu tiên giới y tế học một bài học đắt giá như vậy”.
Giảm cholesterol xấu là sai?
Tế bào dùng đường để làm năng lượng trong quá trình hoạt động và chuyển hóa các chất. Dù bạn ăn gì vào cơ thể thì để sống được, gan phải chuyển hóa thức ăn thành đường cho tế bào. Tiểu đường là tình trạng tế bào thiếu đường nhưng trong máu lại thừa đường mà đường lại bị cản trở hoặc không được đưa vào trong tế bào. Gan phải sử dụng mỡ dự trữ để chuyển hóa thành đường cung cấp cho tế bào. Cứ thế, vòng xoắn bệnh lý làm cho đường càng dư, mỡ càng rối loạn nhưng tế bào vẫn thiếu đường, rối loạn chuyển hóa mỡ ngày càng trầm trọng. Hậu quả là nơi chứa mỡ đầu tiên là mạch máu, rồi tất cả các cơ quan đều bị đóng mỡ làm hẹp, tắc mạch máu. Ở đâu có sự sống của cơ thể, ở đó có mạch máu đến nuôi và có biến chứng của rối loạn chuyển hóa mỡ của tiểu đường. Mọi cố gắng điều trị là để ngăn ngừa và trì hoãn biến chứng này.
Một nghiên cứu của ACCORD Study Group với đề tài “Effects of combination lipid therapy in type 2 Diabets Mellitus”. Họ nghiên cứu trên 5.518 bệnh nhân tiểu đường loại 2 có kèm theo những nguy cơ tai biến tim mạch với hai loại điều trị rối loạn chuyển hóa mỡ là: loại đơn trị liệu với nhóm thuốc giảm mỡ trong máu là statin và loại đa trị liệu bằng cách kết hợp hai loại thuốc giảm mỡ trong máu thuộc nhóm statin cộng với nhóm fibrate. Sau theo dõi 4,7 năm, họ kết luận:
+ Đa trị liệu không làm giảm tỉ lệ tai biến tim mạch làm tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ không tử vong so với đơn trị liệu.
+ Những kết quả này không ủng hộ cho rằng việc sử dụng đa trị liệu giảm mỡ trong máu với statin kết hợp với fibrate làm giảm nguy cơ tim mạch.
Nghiên cứu trên chỉ kết luận rằng không có sự khác biệt về nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân tiểu đường được điều trị giảm mỡ bằng statin với nhóm bệnh nhân tiểu đường được điều trị giảm mỡ bằng statin và fibrate, chứ không phủ nhận giảm LDL và triglyceride làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong.
Nhưng bài viết đã nêu kết luận thay cho nhóm nghiên cứu ACCORDlà:“Chiến lược điều trị bệnh tiểu đường phổ biến ở Mỹ hiện nay có thể gây tác hại cho bệnh nhân. Đó là ba chiến lược điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong, gồm: giảm huyết áp, giảm hàm lượng LDL (loại cholesterol xấu) và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn”.
Rối loạn dung nạp đường không cần dùng thuốc!
Trong nghiên cứu của The Navigator Study Group được đăng trên báo New England Journal of Medicine số ra ngày 22-4-2010 với đề tài “Effect of Nateglinide on the incidence of Diabets and Cardial Vascular Events”, các tác giả nghiên cứu trên 9.306 đối tượng rối loạn dung nạp đường có bệnh lý tim mạch hoặc để xác định lại lý thuyết kinh điển là có nên sử dụng thuốc điều trị tiểu đường hay không. Kết quả cho thấy:
+ Tần suất bị bệnh tiểu đường từ loại rối loạn dung nạp đường giữa hai nhóm có dùng thuốc và không dùng thuốc là như nhau.
+ Kết quả những tai biến bệnh lý tim mạch là như nhau.
+ Thậm chí nhóm dùng thuốc còn có nguy cơ gia tăng hạ đường huyết.
Những tổng kết trên đây là đúng với lý thuyết kinh điển thế nhưng bài viết lại kết luận ngay từ đầu là: “Cho thấy chiến lược điều trị bệnh tiểu đường phổ biến ở Mỹ hiện nay có thể gây tác hại cho bệnh nhân. Đó là ba chiến lược điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong, gồm: giảm huyết áp, giảm hàm lượng LDL (loại cholesterol xấu) và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn”.
Thực tế, kết quả của các công trình nghiên cứu mà tác giả đã đưa ra chỉ thẩm định và củng cố chứ không thể hoài nghi hay đánh đổ những luận điểm trong chiến lược kinh điển của điều trị bệnh tiểu đường. Thế nhưng bài báo lại cho rằng: “Một loạt nghiên cứu mới công bố hôm 14-3 cho thấy chiến lược điều trị bệnh tiểu đường phổ biến ở Mỹ hiện nay có thể gây tác hại cho bệnh nhân. Đó là ba chiến lược điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong, gồm: giảm huyết áp, giảm hàm lượng LDL (loại cholesterol xấu) và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn”.
Tôi xin nhắc lại: Kiểm soát huyết áp đúng mức, giảm lượng cholesterol xấu và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn là những tiêu chí trong điều trị ở bệnh nhân tiểu đường để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong.
ACCORD là gì?
ACCORD là chữ viết tắt của “Action to Control Cardiovascular Risk in Diabets” được thành lập tháng 12-2004. Nghĩa tiếng Việt là “Hoạt động kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh tiểu đường”. Nó là một chương trình nghiên cứu nhằm mục tiêu thiết kế ra phương pháp tốt nhất để làm giảm tỉ lệ cao những cơn đau tim và đột quỵ ở bệnh nhân bị tiểu đường loại 2.
Kiến thức kinh điển về điều trị tiểu đường
Người ta phân tiểu đường làm hai loại:
– Loại 1 là tiểu đường phụ thuộc insulin. Phải điều trị ngay từ đầu bằng insulin. Ở đây không bàn đến loại 1 mà chỉ bàn đến loại 2, nó liên quan đến bài báo đã nêu.
– Loại 2 là tiểu đường không phụ thuộc insulin, là bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng… Trước khi điều trị, thầy thuốc luôn phải xác định bệnh nhân loại 2 nằm trong tình trạng nào: Chỉ có rối loạn dung nạp đường chưa chắc bị tiểu đường – hay chắc chắn đã bị tiểu đường?
Tình trạng rối loạn dung nạp đường không chỉ định dùng thuốc hạ đường huyết mà chỉ điều chỉnh chế độ ăn uống và vận động. Nếu lạm dụng thuốc trong trường hợp này vừa tốn tiền bệnh nhân, vừa có hại do thuốc nào cũng có tác dụng phụ.
Đối với bệnh nhân đã xác định là bị tiểu đường loại 2, đầu tiên cũng thử dùng các phương pháp không dùng thuốc, nhất là các trường hợp đường trong máu không quá cao. Thuốc giảm đường huyết chỉ dùng khi cần thiết, có nghĩa là khi chế độ ăn hạn chế đường và vận động không đủ giảm đường trong máu.
Bác sĩ HỒ HẢI – Nguồn: phapluattp.vn
Bài báo của GS Nguyễn Văn Tuấn đăng trên tuoitre.vn
Điều trị tiểu đường: Thất bại của 3 liệu pháp hiện hành
Một loạt nghiên cứu mới công bố hôm 14-3 cho thấy chiến lược điều trị bệnh tiểu đường phổ biến ở Mỹ hiện nay có thể gây tác hại cho bệnh nhân. Đó là ba chiến lược điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong, gồm: giảm huyết áp, giảm hàm lượng LDL (loại cholesterol xấu) và kiểm soát hàm lượng đường trong máu sau bữa ăn.
Bệnh tiểu đường đang là một trong những vấn nạn y tế công cộng trên thế giới. Ở các nước tiên tiến, khoảng 7-9% người trong độ tuổi trên 40 mắc bệnh tiểu đường. Ở Việt Nam, nghiên cứu tại TP.HCM cho thấy cứ 100 người trên 30 tuổi thì có 11 nam và 14 nữ mắc bệnh tiểu đường, cao hơn cả các nước Âu – Mỹ. Nghiên cứu này cũng cho thấy khoảng 55% bệnh nhân tiểu đường bị cao huyết áp, chưa kể họ thường có hàm lượng LDL cao và hàm lượng HDL (cholesterol tốt) thấp hơn người không mắc bệnh tiểu đường.
Tuy nhiên, bằng chứng khoa học cho chiến lược điều trị tiểu đường nói trên vẫn chưa đầy đủ. Do đó, trong năm năm qua, một số nhóm bác sĩ Mỹ đã thực hiện những nghiên cứu quy mô, tốn kém hàng trăm triệu USD để trả lời ba câu hỏi.
Một là đối với bệnh nhân tiểu đường, giảm huyết áp xuống dưới 120mmHg (còn gọi là điều trị tích cực) có giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong so với giảm huyết áp dưới 140mmHg (điều trị chuẩn) hay không? Hai là giảm LDL và triglyceride có giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong hay không? Ba là kiểm soát rối loạn dung nạp đường trong máu sau bữa ăn có giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường và tim mạch không?
Để trả lời câu hỏi 1, các nhà nghiên cứu chọn 4.773 bệnh nhân tiểu đường, phân nửa được điều trị tích cực để giảm huyết áp xuống dưới mức 120mmHg, và phân nửa được điều trị giảm huyết áp dưới mức 140mmHg. Sau gần năm năm theo dõi, kết quả cho thấy không có khác biệt về tử vong giữa hai nhóm. Trên thực tế, nhóm được điều trị tích cực thậm chí có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm được điều trị chuẩn!
Đối với câu hỏi 2, một nhóm nghiên cứu có tên ACCORD điều trị 5.518 bệnh nhân tiểu đường bằng hai liệu pháp: một nhóm được điều trị bằng statin (thuốc giảm cholesterol), nhóm khác được điều trị bằng statin và fibrate. Fibrate là thuốc có hiệu quả giảm triglyceride và LDL. Sau năm năm theo dõi, hai nhóm có kết quả giống nhau về tỉ lệ tử vong và đột quỵ.
Để trả lời câu hỏi 3, một nhóm khác gồm 9.306 bệnh nhân bị chứng rối loạn dung nạp đường trong máu, phân nửa được điều trị bằng nateglimide và phân nửa không điều trị (nhóm giả dược). Sau năm năm theo dõi, tỉ lệ mắc bệnh tiểu đường trong nhóm điều trị bằng nateglimide là 36%, còn cao hơn nhóm không điều trị (33%). Trong cùng thời gian, không có khác biệt đáng kể nào về tỉ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong giữa hai nhóm. Nhóm điều trị bằng nateglimide thậm chí có tỉ lệ tử vong vì bệnh tim mạch cao hơn nhóm không điều trị!
Những kết quả nghiên cứu trên được công bố trong số mới nhất của tập san y khoa New England Journal of Medicine hôm 14-3. Giới chuyên gia tim mạch ở Mỹ và thế giới ngỡ ngàng. Những kết quả này cho thấy giả định khoa học làm nền tảng cho chiến lược điều trị bệnh tiểu đường trong thời gian qua có lẽ… sai.
Những kết quả trên là một bài học đắt giá cho những suy luận mang tính niềm tin hơn là dựa vào bằng chứng khoa học. Ở mức độ đơn giản nhất, bệnh nhân tiểu đường hay bị cao huyết áp, và cao huyết áp là yếu tố dẫn đến nguy cơ đột quỵ và tử vong. Do đó, theo logic thông thường, kiểm soát huyết áp ắt phải đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Đó là giả thuyết đáng tin cậy nhưng khi đưa vào thử nghiệm thực tế thì kết quả có khi hoàn toàn ngược lại. Đây không phải lần đầu tiên kết quả thực nghiệm mâu thuẫn với giả thuyết khoa học, nhưng có lẽ là lần đầu tiên giới y tế học một bài học đắt giá như vậy.
Tuy nhiên, cần phải phân biệt giữa quần thể và cá nhân. Những kết quả trên đây là kết quả trung bình, có lẽ thích hợp cho một quần thể hơn là một cá nhân bệnh nhân. Trong thực tế ở một số bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ cao, liệu pháp giảm huyết áp có thể đem lại hiệu quả giảm nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, nhận dạng những đối tượng có nguy cơ cao đòi hỏi nhiều nghiên cứu hơn nữa.
Tiến sĩ Daniel Einhorn, một chuyên gia về tim mạch và là chủ tịch Hội Nội tiết Mỹ, cho biết với những kết quả thực tế trên, rất khó đưa ra một khuyến cáo cho cộng đồng về giảm huyết áp càng nhiều càng tốt, nhưng đối với một số bệnh nhân thì kiểm soát huyết áp có thể đem lại lợi ích.
GS NGUYỄN VĂN TUẤN (Úc)
