Cách sử dụng kháng sinh trong bệnh truyền nhiễm

Kể từ khi những loại thuốc kháng sinh đầu tiên xuất hiện vào thập niên 1940, đã được chào đón như là “thần dược” – “phép lạ” của y học hiện đại, chữa khỏi những căn bệnh truyền nhiễm làm chết hàng triệu người mỗi năm, con người không bị tử vong bởi những nguyên nhân thông thường như viêm họng do liên cầu khuẩn, nhiễm trùng,…; khả năng gây tổn thương của những căn bệnh chủ yếu như giang mai, lậu, phong, lao đã giảm rất nhiều. Tuy nhiên, ngày nay việc sử dụng kháng sinh phổ cập đến mức tràn lan, bất hợp lý dẫn tới mất an toàn, tốn kém không hiệu quả và việc đáng sợ nhất đang nổi lên thành vấn đề đáng báo động đó là sự xuất hiện và lan rộng của các mầm bệnh kháng thuốc đã tăng nhanh. Nhiều loại kháng sinh thiết yếu đã không còn công hiệu. Và nguy cơ những bệnh nhiễm trùng thông thường sẽ không còn thuốc chữa, dịch bệnh sẽ không thể kiểm soát, hàng triệu người sẽ có thể tử vong trong tương lai.

Chính vì thế, hơn lúc nào khác các thày thuốc lâm sàng cần nghiêm túc tuân thủ việc sử dụng kháng sinh một cách tiết kiệm, an toàn và hiệu quả nhất, để làm việc đó, trước khi kê đơn người thày thuốc cần nắm các nguyên tắc sử dụng kháng sinh cơ bản, xem xét kỹ lưỡng mối liên hệ người bệnh – mầm bệnh – kháng sinh.

1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1. 1.      Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn.

Xác định bệnh nhân nhiễm khuẩn?

– Khám xét lâm sàng kỹ lưỡng

– Dựa vào kinh nghiệm lâm sàng

– Dựa vào điều tra dịch tễ học lâm sàng đã có

– Làm các xét nghiệm: BC, công thúc bạch cầu, tốc độ máu lắng. Bc tăng, công thức BC chuyển trái, máu lắng tăng thường gợi ý khả năng nhiễm khuẩn.

+ CRP: CRP tăng trên 40mg/l hoặc lần hai tăng gấp đôi lần 1 gợi ý đến nhiễm khuẩn

Chẩn đoán nhiễm khuẩn chắc chấn phải tìm thấy mầm bệnh hoặc markers của chúng

1. 2.      Phải chọn đúng loại kháng sinh Nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh thuốc sẽ không có hiệu quả

a) Xác định độ nhạy cảm kháng sinh với mầm bệnh

Xác định nồng độ kháng sinh ức chế tối thiểu vi khuẩn (MIC)

Xác định nồng độ kháng sinh diệt khuẩn tối thiểu

Kỹ thuật kháng sinh đồ

Kháng thuốc: Kháng thuốc tự nhiên là trường hợp vi khuẩn không nằm trong phổ kháng khuẩn của ks nào đó. Kháng thuốc mắc phải là khán thuốc sinh ra trong quá trình phát triển. Vi khuẩn trước đây không có gen kháng thuốc, nay trở thành vi khuẩn có gen kháng thuốc do đột biến gen ở NST hoặc do nhận gen kháng thuốc

b) Dự đoán mầm bệnh nhiễm khuẩn

Trường hợp chẩn đoán lâm sàng là nhiễm khuẩn nhưng không phân lập được vi khuẩn, thày thuốc phải dự đoán mầm bệnh gây bệnh. Để dự đoán tốt cần căn cứ vào lâm sàng, vị trí ổ nhiễm khuẩn, đườn vào của vi khuẩn, dịch tễ học mầm bệnh nhiễm khuẩn, Từ kết quả dự đôán mầm bệnh nhiễm khuẩn, thày thuốc chỉ định kháng sinh điều trị và cách điều trị này gọi là điều trị kháng sinh phoảng đoán.

1. 3.      Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận.

Tiền sử: Dị ứng kháng sinh

Tuổi, giói: Chú ý hai nhóm tuổi, trẻ em và người già

–      Trẻ em:

Phát triển chưa hoàn chỉnh của các cơ quan tổ chức ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình hấp thu, phân phối, thải trừ thuốc

Độc tính của kháng sinh lên sự hoàn thiện cơ quản, tổ chức ở trẻ em

Khi dùng kháng sinh choi trẻ phải chú ý thuốc có chỉ định dùng cho trẻ hay không, liều lượng

–      Người cao tuổi: Sự lão hóa cơ thể ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, chuyển hóa, phân bố và thải trừ thuốc, luôn luôn phải chú ý đến liều lượng thuốc. Chức năng lọc của cầu thận suy giảm theo tuổi.

–      Tuổi cao, sức đề kháng giảm bệnh trầm trọng cần điều trị sớm, tích cực

–      * Giới tính: Cần đặc biệt chú ý tình trạng thai nghén, cho con bú ở nữ

Những bất thường về di truyền và chuyển hóa. Một số người ( trong 1 gia đình hoặc chủng toọc…) thiếu enzym hoặc thiếu yếu tố chuyển hóa do di truyền, dễ bị ngộ độc. Ví dụ bệnh nhân thiếu G6PD dùng thuốc sulffamid, cloramphenicol dễ gây huyết tán.

Người bệnh suy gan suy thận: Chuyển hóa và thải trù là 2 giai đoạn quan trọng của dược động học thuốc. hầu hết thuốc được chuyển hóa ở gan và thải trừ qua thận.

Kháng sinh và chức năng thận

+ KS không cần thay đổi liều bao bao gồm các kháng sinh không thải trừ qua đường thận (các marcrolid) và các ks đường uống không hấp thu qua đường tiêu hoá (oxacilin, ercefuryl) và một số ks như cloramphenicol, doxycyclin, cefoperazon, metronidazol…

+ KS cần giảm liều khi suy thận nặng: Penicillin G, amoxicillin, Ampicillin, các cephalosporin, INH, Ethambutol…

+ KS cần giảm liều khi có tổn thương thận hay suy thận nhẹ: ticarcilin, cephazolin, các aminoglycosid, vancomycin, imipenem…

+ KS chống chỉ định khi suy thận: tetracyclin (trừ doxycyclin), sulphamid chậm…

Kháng sinh và chức năng gan

KS nhất là các KS chuyển hoá và thải trừ qua mật cần dùng thận trọng khi có tổn thương chức năng gan: Chloramphenicol, Lincomycin, tetracyclin, INH, rifamycin…

Thai nghén:

Người bệnh mang thai, thai nhi và kháng sinh có mối liên hệ mật thiết với nhau. Tất cả KS mà người mẹ sử dụng đều qua nhau thai với mức độ khác nhau, các KS ảnh hưởng tới thai nhi thường nguy hiểm trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Vì vậy trước khi dùng KS cho phụ nữ có thai cần trả lời câu hỏi: KS có độc với thai không? Thai tháng thứ mấy?

–      Thuôc gây quái thai: Thuốc metronidazol, ticarcilin, tetracyclin…gây quái thai ở động vật thực nghiệm, không nên dùng cho phụ nữ có thai.

–      Thuốc có hại cho thai nghén:

Tetracyclin: thai nhi bị hại ở răng, phụ nữ mang thai dễ bị hoại tử nhiễm mỡ gan, viêm tuỵ và có thể tổn thương thận.

Streptomycin: Có thể gây độc nhẹ ở tiền đình ốc tai

INH: Có thông báo trẻ em bị co thắt cơ, com giật, chậm phát triển.

Quinolon: tổn thương sự phát triển của sụn khớp.

Tình trạng dinh dưỡng: Thức ăn ảnh hưởng tới quá trình hấp thu thuốc. Nồng độ protein ảnh hưởng trực tiếp tới giữ, vận chuyển, phân bố thuốc

Các bệnh lý mạn tính: Đái tháo đường, cơ địa dị ứng đều ảnh hưởng đến sự lựa chọn KS

1. 4.      Phải dùng kháng sinh đúng liều, đúng cách.

Tuỳ theo vị trí ổ nhiễm trùng:

Màng não, não: Phải lựa chọn KS ngấm tốt vào dịch não tuỷ: là những KS tan trong lipid, ví dụ rifamycin, trimethoprim, cephalosprin thế hệ 3. Nếu các KS khuếch tán kém qua màng não tuỷ nhưng vẫn nhạy với bệnh cần dùng liều cao (ví KS nhóm aminoglycosid). Dùng KS đường TM, không nên đưa KS trực tiếp vào dịch não tuỷ trừ trường hợp đặc biệt.

Viêm nội tâm mạc, viêm xương, tổ chức liên kết: Nồng độ KS tại đây thường không đủ, cần truyền liều cao, kéo dài

Viêm đường mật: Dùng kháng sinh thải trừ qua đường mật như các macrolid, ampicilin, cefoperazon…

1. 5.      Phải dùng kháng sinh đủ thời gian.

Việc chia khoảng các liều trong ngày căn cứ vào thời gian bán thải của thuốc, vào laoị KS tác động theo nồng độ trên MIC hay thời gian trên MIC. Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời gian dùng kháng sinh có khi dài khi ngắn, nhưng chỉ cắt KS khi hết sốt ít nhất 3 ngày, hết triệu chứng lâm sàng, cấy khuẩn âm tính 2 lần liên tiếp. Thông thường là không dưới 5 ngày.

1. Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết

Mục đích phối hợp KS là để: Cộng hưởng tác dụng, ngăn ngừa xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm khuẩn do nhiều mầm bệnh, giảm nhiễm độc. Tuy nhiên khi phối hợp không đúng có thể: Tác dụng đối kháng, tạo ra chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tác dụng phụ, tốn tiền

1. Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý

Chỉ có những trường hợp đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa. Thí dụ, dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu. Hoặc người bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh để ngừa tái nhiễm.

Hoài Nam