Hen phế quản nặng

Hen phế quản là tổn thương viêm của đường hô hấp gây tắc nghẽn đường thở và phục hồi hoàn toàn khi điều trị cắt được cơn hen. Yếu tố viêm nhiễm là yếu tố thêm vào, đóng vai trò khởi động cơn hen phế quản, tắc nghẽn đường thở do nhiều yếu tố tham gia: các cơ trơn của đường thở quá mẫn cảm  với các kích thích gây co thắt, thành khí phế quản quá dày do phù nề và xâm nhập của tế bào viêm, tăng tiết dịch nhày quánh lấp đày lòng phế nang và phế quản, do tổn thương biểu mô khí phế quản… Cơn hen điển hình xuất hiện đột ngột với các yếu tố phơi nhiễm môi trường.

Thế nào là cơn hen phế quản nặng? Trước đây, người ta hay dùng thuật ngữ “Hen ác tính” để mô tả tình trạng nguy kịch do hen phế quản gây ra suy hô hấp nặng và nhanh. Thuật ngữ này không mô tả một tình trạng nguy kịch cụ thể. Các yếu tố làm nặng lên cơn hen với các giai đoạn ngắn hay dài, bán cấp hay cấp tính  gây tắc nghẽn đường thở tăng dần với mức độ từ vừa tới nặng hay rất nặng. Cho đến nay cũng chưa có một tiêu chuẩn nào chính xác cho hen phế quản ác tính và cũng chưa có dấu hiệu nào đủ tin cậy để tiên lượng diễn biến của một cơn hen phế quản chuyển thành ác tính.

Năm 1968, hội Lồng ngực Mỹ định nghĩa: “Hen phế quản nặng là cơn hen có co thắt gây tắc nghẽn phế quản rất nặng, tiến triển nặng dần hay tối cấp, không thể điều chỉnh được bằng các phương pháp điều trị quy ước, ngay cả khi đã dùng adrenaline và diaphylline.”

Cũng có tác giả xếp hen phế quản nặng vào nhóm suy hô hấp nặng ở những bệnh nhân hồi sưvs nguy kịch. Dựa trên hiểu biết hiện nay về sinh lý bệnh và bệnh sinh của hen phế quản nặng, người ta đưa ra định nghĩa với thuật ngữ mềm mỏng hơn “Hen phế quản nặng là cơn hen có nguy cơ cao và trơ với các phương pháp điều trị quy ước, đòi hỏi thày thuốc phải theo rõi chặt chẽ, can thiệp tích cực và khẩn trương để ngăn chặn bệnh tiến triển thành suy hô hấp nặng cấp”

Thuật ngữ “đột tử do Hen phế quản” lần đầu tiên xuất hiện ở Anh từ một nghiên cứu của Earld B.V. (Thorax 1953, 195-206: Fatal Bronchial Asthma) trong 20 năm ông thu nhặt được 160 bệnh án bệnh nhân chết vì hen phế quản, với 35% đột tử. Theo Williams Osler “dead during an attack is unknown, the asthmatic pants into old age”. Le Chevalier B. (CM 1985, 2763-2770: L’asthme grave-asthme mortel) cho thấy cơn hen nặng dẫn tới tử vong thường ngắn: trong 90 bệnh án thu thập có 17 bệnh án từ lúc xuất hiện cơn hen đến lúc tử vong trong vòng 30 phút, 30 bệnh án khác có cơn hen kéo dài từ 30 phút tới 2 giờ. Tử vong thường xảy ra vào quãng 2-5h sáng, do không được theo rõi sát sao và điều trị đúng đắn từ đầu, do bệnh nhân thiếu tin tưởng vào điều trị và hốt hoảng, do không được đưa vào khoa Hồi sức kịp thời.

Sinh lý bệnh học

1.Dịch tễ

Hen phế quản là một bệnh mãn tính khá phổ biến ở Mỹ, chiếm chừng 4% dân cư. Trẻ em hay bị hen phế quản song tới khi trưởng thành nhiều người tự khỏi. Chỉ một số ít mắc ở thể nhẹ và một số nhỏ hen trở nên dai dẳng và ngày càng nặng. Hàng năm ở Mỹ có chừng 470 000 nhập viện vì hen nặng và trong đó hơn 5000 tử vong.

2.Đặc điểm sinh bệnh học

Cơn hen phế quản cấp là một tình trạng đặc trưng bởi co thắt kịch phát đường thở do hiện tượng viêm khí phế quản và co thắt các cơ trơn khí phế quản. Hiện tượng viêm là yếu tố trung tâmcủa sinh bệnh học. Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình viêm: các tế bào viêm (đại thực bào, mastocyte, bạch cầu ái toan, tế bào lympho T và B…), nhiều cytokines gây viêm, chất trung gian hóa học được giải phóng, hệ thần kinh thực vật…

Sinh thiết niêm mạc KPQ ở các bệnh nhân hen thể trung bình thường thấy các biến đổi bệnh lý không điển hình và đặc hiệu như lắng đọng collagen, niêm mạc xâm nhiễm tế bào ái toan, các mastcells thoái hóa, các tổn thương niêm mạc biểu mô. Các tổn thương này có từ các bệnh nhân hen thể nhẹ làm nhiều người tin rằng viêm nhiễm đường hô hấp là nguyên nhân quan trọng hàng đầu của bệnh sinh hen. Các tổn thương viêm này không chỉ thấy ở đường thở mà cả ở vách phế nang với các phù nề, xâm nhập bạch cầu ái toan và các macrophage.

Mổ tử thi các bệnh nhân hen nặng tử vong, người ta nhận xét: các hen phế quản nặng thường xảy ra chậm sau cơn hen khởi phát (thường > 2.5h) hay sau cơn hen kịch liệt 1h. Phổ biến là thể muộn. Trên đại thể, dịch nhày dính nhớt lấp đày đường thở và cả phế nang. Trên vi thể, viêm khí quản thâm nhiễm bạch cầu ái toan và phù nề biểu mô KPQ. Màng đáy dày lên. Điển hình có phì đại, loạn sản cơ trơn và các cơ này co thắt. Tuy vậy không phải tất cả các bênh nhân hen phế quản nặng tử vong đều có phì đại cơ trơn và chủ yếu, người ta thấy co thắt gây tắc nghẽn đường thở, xâm nhập tế bào viêm và bạch cầu trung tính.

HPQ là một hội chứng hay nhóm bệnh cho tới giờ chưa ai rõ viêm kéo dài và tiến triển thành hen vì cái gì. Có nhiều yếu tố: dị nguyên, ô nhiễm, khói bụi, nhiễm khuẩn, đặc biệt là virus. Người ta hay tìm thấy  IgE, matcell hay macrophage… đại diện cho quá trình viêm và giải phóng các mediator như histamin, chất hoạt hóa tiểu cầu, leucotriene hay thromboxane. Đến lượt mình, các mediators hấp dẫn các tế bào viêm, làm cơ trơn co thắt và phì đại và các rối loạn cơ trơn-thần kinh khác. Nguyên nhân khác của tắc nghẽn là các cơ trơn không phục hồi nhanh bằng cơn hen, kích thích các tế bào nội mô phì đại, các tuyến tăng tiết nhày.

Hậu quả lớn nhất của tắc nghẽn đường thở là tăng WOB và thiếu oxy. Khẩu kính đường thở bị thu hẹp gây thiếu oxy theo 2 cơ chế:

• Gia tăng sức kháng dòng của đường thở: phân bố dòng khí trong phổi không đồng đều. Thêm vào đó, co mạch do giảm oxy máu làm tưới máu không đủ, gia tăng V/Q mistmatch. Cũng nên nói tới shunt khi có những vùng phổi xẹp, những vùng phổi bị rãn căng ở đó không tham gia trao đổi khí.
• Tăng WOB. Các cơ hô hấp làm việc quá sức làm giảm hiệu quả và tăng mức tiêu thụ oxy và năng lượng
  

3.Rối loạn tuần hoàn ở phổi

Hệ thống tuần hoàn ở phổi gánh chịu cung lượng thất phải chừng 5L/min ở người khoẻ mạnh lúc nghỉ. Thành mạch mảnh hơn, mạng lưới mao mạch phổi dày đặc song sức cản thấp hơn nhiều so với hệ đại tuần hòan. ALĐMP trung bình chừng 15 mmHg trong khi ở quai động mạch chủ vào quãng 95 mmHg. Dòng máu ở lưới mao mạch phổi phụ thuộc vùng tuần hoàn và áp lực thuỷ tĩnh vùng. Bệnh nhân ở tư thế đứng, tuần hoàn vùng đỉnh thấp hơn vùng đáy. Khi cung lượng tim tăng, chẳng hạn trong gắng sức, tuần hoàn mao mạch phổi tái tạo dòng chảy ở vùng lưu lượng thấp và điều chỉnh lại sức cản phù hợp. Do đó, dù cung lượng tim có thể tăng 3-4 lần song ALĐMP trung bình rất ít thay đổi.

Đánh giá tuần hoàn phổi hiện dựa vào kỹ thuật Swan-Ganz đo áp lực mao mạch phổi và cung lượng tim. Sức cản mao mạch phổi (PVR) được tính theo công thức

                   PVR = 80 (PAP – PCW)/CO

PRV: dyn.s/cm⁵ ; PAP: ALĐMP trung bình mmHg; PCW: áp lực bít mao mạch phổi; CO: cung lượng tim L/min.

Bình thường, sức cản mao mạch phổi khoảng 50-150 dyn.s/cm⁵

4.Rối loạn trao đổi khí

Chức năng cơ bản của hệ thống hô hấp là loại bỏ CO₂ và tiếp thu O₂ cho cơ thể. để đảm bảo chức năng này, điều kiện cần và đủ: cung cấp không khí trong sạch (thông khí), đảm bảo tuần hoàn mao mạch phổi (tưới máu), trao đổi khí bình thường (khuyếch tán) và tiếp xúc giữa phế nang thông khí với mao mạch tưới máu (ventilation-perfusion matching).

Ở người khoẻ mạnh lúc nghỉ, nhịp thở khoảng 12-16/min với V_T 500 mL. khoảng 30% không khí tươi không tới được phế nang mà chỉ nằm trên đường thở và được gọi là khoảng chết. 70% còn lại vào tới phế nang, trộn với phần khí cặn còn lại ở đây tham gia vào quá trình trao đổi khí. Trong một số trường hợp bệnh lý, những phế nang được thông khí lại không được tưới máu và ngược lại, việc thông khí và tưới máu mất cân xứng và làm tăng phần thể tích vô ích. Khi thông khí vô ích tăng lên và thông khí phút không đổi hay giảm sút, thông khí trở nên kém hiệu quả và suy hô hấp xuất hiện.

Trao đổi khí phế nang phụ thuộc thông khí phế nang hơn là thông khí phút. Áp lực PaCO₂ tỷ lệ với lượng CO₂được tạo ra trong một phút (VCO₂) và tỷ lệ nghịch với thông khí phế nang theo công thức:

                   PaCO₂  =  0.863 x (VCO₂/VA)

Như vậy, giả sử ta cố định VCO₂, khi thông khí phế nang tăng, PaCO₂ giảm và ngược lại. Cùng với thông khí phế nang và tưới máu đày đủ, khuyếch tán khí phụ thuộc vào cân bằng thông khí tưới máu của từng phế nang. Khi V/Q tiến tới zero, nghĩa là thông khí tiến tới 0 hoặc khu vực đó hình thành shunt chẳng hạn, tưới máu cũng tiến tới 0, đó là khoảng chết không tham gia vào trao đổi khí.

Trường hợp lý tưởng, thông khí và tưới máu phế nang ở khu vực cân bằng nhau, nghĩa là V/Q = 1, dù lúc đó có những vùng nhỏ không cân bằng, người ta thấy thành phần khí máu khá đồng đều từ đỉnh xuống đáy phổi. Theo West phổi được chia thành 4 vùng thông khí tưới máu.

Khi PO₂ ở dòng khí hít vào thấp  dẫn tới giảm PaO₂ chẳng hạn bệnh nhân ở trên núi cao, bệnh nhân gây mê, hít hỗn hợp khí có FiO2 thấp, bệnh nhân thở máy trong khi hỗn hợp khí hít vào không đảm bảo O₂ hay trong môi trường ô nhiễm, nhiều khói và hơi nước (chẳng hạn đám cháy)… Khi giảm thông khí phế nang do mọi nguyên nhân cũng gây giảm PaO₂ và tăng PaCO₂.

Shunt phải trái cũng gây giảm PaO2 như trong các bệnh tim bẩm sinh, trong nhu mô phổi do rối loạn V/Q – chẳng hạn tưới máu vùng không được thông khí (xẹp phổi, viêm phổi…), phù phổi. Có các dị tật mạch máu bẩm sinh gây shunt và chảy máu nhu mô phổi như Osler-Rendu-Weber syndrome hay mắc phải như trong dị dạng mao mạch phổi thứ phát ở bệnh nhân xơ gan tương tự các dị dạng ngoài da và tổ chức “spider hemangiomas”

Rối loạn V/Q là nguyên nhân chính gây thiếu oxy trên lâm sàng. Phần lớn tác động lên từng khâu của quá trình trao đổi khí như đường thở, nhu mô, phế nang … chứ không nhất thiết chỉ rối loạn V/Q. Có những vùng phổi có thể được tưới máu tốt song lại kém thông khí và ngược lại. Một ví dụ bệnh lý đường thở có rối loạn V/Q gây thiếu oxy là hen phế quản và COPD. Bệnh lý tổn thương nhu mô phổi gây rối loạn V/Q và thiếu oxy điển hình là bệnh tổ chức kẽ của phổi và viêm phổi.

Khả năng khuyếch tán: Đo DL_CO có thể giúp phân biệt bệnh lý thuộc khu vực phế nang –mao mạch hay của hệ mao mạch phổi. Thông thường có 3 nhóm ảnh hưởng tới DL_CO: bệnh phổi kẽ, emphssema và bệnh mao mạch phổi. Trong bệnh phổi kẽ, sẹo xơ nằm rải rác ở khu vực khoảng kẽ, làm diện phế nang–mao mạch trao đổi khí và thể tích dòng máu qua khu vực này giảm sút. Trong emphyseme, tổn thương vách phế nang làm diện phé nang-mao mạch tham gia trao đổi khí giảm. Các bệnh lý gây giảm thể tích dòng máu qua phế nang-mao mạch tham gia trao đổi khí chẳng hạn bệnh nhân bị tắc mạch phổi tái phat, tăng áp động mạch phổi nguyên phát.

Khả năng khuyếch tán tăng khi dòng máu qua phổi tăng lên. Trong suy tim, dòng máu qua phổi tăng song đồng thời phù khoảng kẽ và vách phế nang nên DL_CO giam sút. Nghiên cứu DL_CO có nhiều điều bổ ích trong Δ chảy máu phế nang hay hội chứng Goodpasture. Hồng cầu trong lòng phế nang có thể hấp thu CO do đó đậm độ CO thải ra giảm sút và DL_CO tăng lên.

Chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán cơn hen phế quản không khó.

Bệnh nhân thường có tiền triệu ngứa họng, ho thành cơn. Cơn hen xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy để thở. Co kéo cơ hô hấp và có tiếng thở rít “wheezing” cùng với ran rít lan tỏa 2 phế trường. Cơn có thể tự hết hay nhờ điều trị thuốc rãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen, phổi không có ran. Không còn dấu hiệu tắc nghẽn đường thở.

Cơn hen phế quản nặng và rất nặng thường có biến đổi từ trước cơn vài tuần tới vài tháng. Rất khó đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở đến đâu có thể diễn biến nặng và gây tử vong. Tuy nhiên, khó khăn là đánh nhất là đánh giá và tiên lượng cơn hen phế quản nặng có chuyển biến xấu, một cơn hen nặng lâm sàng đáp ứng không đày đủ với điều trị chuẩn, cộng với tiền sử gia đình, bản thân, để lựa chọn biện pháp điều trị và can thiệp chủ động, tích cực.

1. Tiền sử: trong thời gian gần đây hay phải vào viện vì cơn hen, đã được thở máy hay đặt NKQ thở máy điều trị cơn hen nặng trước đây, điều trị và lạm dụng corticoides. Trong tiền sử đã có ngất hay co giật trong cơn HPQ …. thường gợi ý cảnh giác một cơn hen phế quản nặng. Bệnh nhân phàn nàn hụt hơi, không thể nói được to hoặc một câu hoàn chỉnh, bước vài bước khó khăn gợi ý tắc nghẽn đường thở nặng.

Tiền sử cần lưu tâm tới các thuốc sử dụng, các bệnh kèm theo đặc biệt là các bệnh tâm thần và các bệnh tim-phổi khác. Bệnh mạch vành cũng là điều quan tâm bởi bệnh nhân sẽ được điều trị bằng các kích thích β giao cảm. Ngộ độc hay lạm dụng các thuốc điều trị này làm bệnh nhân kiệt sức và gây SHH. Cần đánh giá thời gian từ lúc khởi động cơn tới lúc khám: mức độ nặng lên, cơn nặng hay xu hướng giảm dần, đáp ứng với các giải pháp điều trị trước đó…

2. Khám lâm sàng: tập trung tìm các dấu hiệu phân biệt và mức độ tắc nghẽn đường thở do các nguyên nhân khác gây khó thở cấp.

Nhịp tim nhanh (> 120), loạn nhịp tim xuất hiện với các ngoại tâm thu (nhĩ hay thất), các loạn nhịp khác như rung nhĩ, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất dày và các cơn nhịp nhanh kịch phát có thể xuất hiện làm bệnh cảnh nguy kịch diễn biến nhanh. Trong cơn hen, huyết áp thường tăng ở mức độ vừa phải.

Thở yếu và nhanh (> 30), nói hụt hơi, phải ngồi dậy để thở, vã mồ hôi, mạch nghịch thường trên 10 mmHg, co kéo các cơ hô hấp phụ tới ngưng thở là những biểu hiện nặng của tắc nghẽn. Tuy nhiên khi thiếu vắng ít nhiều các dấu hiệu như vậy không loại trừ được tắc nghẽn nặng của đường thở. Xác định mức tắc nghẽn bằng các dấu hiệu thăm khám lâm sàng không đủ tin cậy. Đánh giá tiếng thở rít khi nghe phổi cũng rất ít giá trị mong đợi. Khi nghe phổi tiếng thở từ ồn ào giảm dần tới mất hẳn. Cần lưu ý có thể có biến chứng tràn khí màng phổi cấp trong cơn hen. Tràn khí màng phổi trên bệnh nhân hen phế quản mức độ vừa là dấu hiệu nặng và có nguy cơ tử vong rất cao.

Xanh tím xuất hiện muộn, là dấu hiệu nghiêm trọng của hypoxemia. Biến động cơ trợ thở, cơ bụng nghịch thường, ý thức sụt giảm… do hypoxemia và hypercapnia là thông báo sự suy sụp của cơ hô hấp và thường đòi hỏi phải được thở máy trợ giúp.

3. Các thăm dò chức năng hô hấp: thường không cần thiết và nguy hiểm trong nỗ lực tìm hiểu để đánh giá mức độ tắc nghẽn và suy hô hấp. Tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn trong cơn hen phế quản là đánh giá “peak flow”. Test này cần tiến hành 30 phút một lần để xác định mức tắc nghẽn đường thở và đáp ứng của điều trị rãn phế quản.

4. Phân tích khí máu: ABG là xét nghiệm cần thiết để đánh giá mức độ  và khả năng can thiệp điều chỉnh hen phế quản nặng. Người ta quan tâm tới tiền sử bệnh, dấu hiệu LS, thời gian khởi phát và tiến triển hình thành các báo động nặng… Tuy ABG không có giá trị tiên lượng song nó cho biết khả năng tự điều chỉnh của người bệnh, mức độ bù và chỉ định các can thiệp tích cực hơn vào đường thở…

Khi thở không khí thường trong phòng bệnh, PaO₂ <  60, SpO₂ < 90 là dấu hiệu tắc nghẽn đường thở nặng. PaCO₂ cũng có các thông báo riêng của mình, trong các thể hen vừa, PaCO₂ bình thường hay giảm nhẹ và có kiềm hô hấp. Khi tắc nghẽn tăng lên, trung tâm hô hấp can thiệp làm bệnh nhân thở nhanh dần, ban đầu thông khí phút có thể tăng để duy trì thông khí phế nang. Khi tắc nghẽn tăng, cơ hô hấp mệt dần và không đảm bảo thông khí phế nang hiệu quả, PaCO₂ tăng dần, ưu thán và toan hô hấp xuất hiện. Trong cơn hen phế quản nặng, khi PaCO₂ bình thường hay > 40 mmHg là dấu hiệu tắc nghẽn nặng đường thở, SHH và cần lưu ý theo rõi. Trong các điều kiện riêng, bệnh nhân suy mòn, suy kiệt lâu ngày, tuổi cao, dùng thuốc an thần… làm cơ hô hấp chóng mệt hơn và SHH bị che lấp do ức chế trung tâm hô hấp và cơ thở.

5. Các xét nghiệm khác:

Chụp tim phổi: rất có ích trong chẩn đoán cơn hen phế quản nặng nhằm phát hiện các tổn thương khác ở phổi và các bệnh tim phổi khác kèm theo song nó không có giá trị để đánh giá mức độ nặng hay cấp cứu của cơn hen phế quản và đánh giá mức độ hyperinflation. Trên phim phổi, người ta tìm các dấu hiệu bóng tim to, phổi quá sáng, thâm nhiễm khỏng kẽ, tràn dịch, tràn khí màng phổi hay dị vật của đường thở… các dấu hiệu tìm được giúp đánh giá khó thở là do HPQ hay do các nguyên nhân khác. Chẳng hạn, một viêm phổi khối lớn, nhồi máu phổi, suy tim… được phát hiện làm thay đổi chẩn đoán và kế hoạch điều trị. Nó cũng giúp phát hiện các biến chứng của HPQ như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, xẹp phổi…

Ở người có tuổi, các bệnh nhân có hypoxemia nặng cần làm thêm ECG vì thường có thiếu máu cơ tim và loạn nhịp. Người ta thường thấy nhịp nhanh xoang trong HPQ. Tuy nhiên các dấu hiệu khác cần tìm như trục xoay phải, dày thất phải, P “phế”, bất thường đoạn ST-T, bloc nhánh phải, ngoại tâm thu thất hay nhĩ… P “phế” tiến triển cấp và nhanh cần loại trừ nhồi máu phổi – nó là dấu hiệu tắc nghẽn nặng và truyền áp lực màng phổi lên nhĩ phải.

6. Chẩn đoán phân biệt

Chắc chắn không phải cứ thở rít là hen. Mọi tắc nghẽn đường thở cao gây khó thở và thở rít có thể nhầm với hen nhất là ở trẻ nhỏ. Nhiều tổn thương phổi bên dưới cũng gây khó thở, suy hô hấp và ran ngáy ran rít. AE COPD là bệnh phổ biến ở người cao tuổi hơn HPQ. Nó do VPQ mãn, dãn phế nang gây SHH, phân biệt với hen bằng tiền sử hay diễn biến bệnh nhờ điều trị. Nhồi máu phổi cũng dễ nhầm với hen bởi các mediator được giải phóng. Viêm màng phổi co thắt, tràn dịch màng phổi, ho ra máu ít khi nhầm với HPQ. OAP do tim hay không cũng có thể nhầm vì phù nề và co thắt gây chít hẹp KPQ nhỏ. “Hen tim” là thuật ngữ để chỉ các khó thở do tim kiểu này. Sặc đường thở là nguyên nhân gây SHH nặng có kèm theo khó thở và thở rít.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Trong cơn hen phế quản nặng cần thận trọng đánh giá mức độ tắc nghẽn của đường thở, tốt nhất là bằng “speak flow”. Các đánh giá này được lặp lại định kỳ, với các liệu trình điều trị can thiệp tích cực như dãn PQ, chống viêm… Tắc nghẽn đường thở, căn nguyên chủ chốt trong HPQ do viêm nhiễm phù nề, điều trị cơ bản là liệu trình chống viêm với corticoides. Tuy nhiên, sau liều đầu tiên 4-6h corticoides mới phát huy tác dụng chống viêm, và tắc nghẽn đường thở phải mất cả ngày mới dần được giải quyết, do vậy cần các thuốc bổ trợ để điều chình cho tới khi corticoides có tác dụng. β-adrenergic agonists là thuốc dãn phế quản quan trọng trong cấp cứu do làm dãn các cơ trơn đường thở. Các thuốc nhóm này chỉ tác động vào một khâu của tắc nghẽn đường thở nên tác động rất ít lên dòng khí và ít cho hiệu quả lâm sàng ngay. Dù sao, nó có tác dụng tức thời, và rất được ưa dùng khi chờ kết quả của liệu trình corticoides. Các biện pháp hỗ trợ khác trong giai đoạn chờ đợi này kể đến: thở oxy, truyền dịch, kháng sinh và cả thở máy.

1. Các thuốc β-adrenergic agonists:

Các thuốc nhóm β–adrenergic agonists là những thuốc có tác dụng trực tiếp  trên cơ trơn khí phế quản, cải thiện nhanh chức năng hô hấp. Ở mức độ phân tử, thuốc tác động lên β-adrenergic receptors của ác tế bào cơ trơn đường thở, kích hoạt adenyl cyclase sinh tổng AMPc. AMPc hoạt hoá cytosolic enzyme proteinkinase A, một protein phosphoryl hoá làm giảm canxi nội bào  và cơ trơn dãn ra. AMPc có tác dụng kép trên kên K/Ca, cũng đảy canxi ra ngoài tế bào.

Không chỉ có vậy, β-adrenergic  tác động lên các β-adrenergic receptors của các tế bào khác: mastcell bị ức chế giải phóng các chất trung gian, kích hoạt các tế bào lông chuyển hoạt động và làm sạch, ức chế dẫn truyền thần kinh cholinergic. Sử dụng hợp lý thuốc β–adrenergic agonists có hiệu quả tốt để cắt cơn hen vừa và mới.

Có 2 loại β–adrenergic agonists được dùng. Loại tác dụng ngắn – 3-5h bao gồm epinephrine < isoproterenol < metaproterenol < fenoterol < terbutaline và  albuterol. Tất cả các thuốc này đều được sử dụng trong cơn hen phế quản nặng. Nhóm thuốc mới, có tác dụng kéo dài ít nhất 12h: salmeterol và formoterol. Tuy nhiên, tác dung kéo dài đi đôi với bắt đầu có tác dụng chậm, chúng ít được dùng trong điều trị cơn hen phế quản nặng,

Thống kê những năm 1965-1966 ở Mỹ và Anh cho thấy tỷ lệ tử vong do hen phế quản nặng tăng song song với mức bán gia tăng các dạng xịt β–adrenergic agonists gây ra một cuộc tranh cãi bất tận đến giờ vẫn chưa có kết luận cuối cùng. Như câu truyện đùa, trên cầu truyền hình các bác sỹ quá khích chống lạm dụng thuốc β–adrenergic agonists cho chiếu cảnh bệnh nhân hen chết trên tay vẫn đang nắm chặt bình xịt của mình. Thuốc được dùng bằng đường khí dung, uống, tiêm dưới da hay truyền tĩnh mạch. Lưu ý khi truyền không pha vào dung dịch kiềm. Tác dụng phụ chủ yếu của β-adrenergic trong điều trị HPQ là tremor, kích thích tim và hạ kali máu. Nhiễm toan lactic được biết như một biến chứng nặng của β-adrenergic agonists. Các tác dụng phụ khác, nhất là ở người già do thường có tiềm ẩn bệnh tim mạch. Tác động lên tim có thể hạn chế nhờ sử dụng các thuốc β-adrenergic agonists chọn lọc, nên dùng đường khí dung hơn đường toàn thân và bổ xung oxy.

Hầu hết các nghiên cứu đều lựa chọn β-adrenergic agonists (salbutamol, terbutaline…) hơn là sử dụng adrenalin. Thế nhưng, trong test sử dụng adrenalin, chỉ sau 3 phút truyền tĩnh mạch, các thông số hô hấp có biến đổi rõ ràng: thông khí phút, V_T, áp lực đường thở, compliance và nhất là PaCO₂ giảm nhanh chóng, trong khi đó huyết động không bị ảnh hưởng nhiều. Khi sử dụng, adrenalin không gây co thắt các mao mạch phổi mà còn làm chúng rãn ra, khác với các β-adrenergic agonists chọn lọc. Do vậy, đôi khi sử dụng β-adrenergic agonists chọn lọc làm PaO₂ giảm song không khi nào xảy ra với adrenalin. Các bác sỹ Anh lại coi hen phế quản nặng như một cơn shock anaphylactic và để điều trị tình trạng shock không gì hơn adrenalin. Tuy nhiên, tác dụng co mạch của adrenalin còn nhiều ý kiến chưa thống nhất. Adrenalin được giữ lại như vũ khí cuối cùng trong điều trị cơn hen nặng, bệnh nhân thở máy, trụy mạch và peak áp lực hít vào quá cao.

Sử dụng β-adrenergic agonists đường tĩnh mạch: Salbutamol liều bolus 2µg/kg, sau đó duy trì 1-2 mg/h. Liều tối đa không vượt quá 32 mg/24h. Giảm dần liều trước khi cắt.

Tiêm dưới da epinephrine (người lớn 0.3 mL; trẻ em 0.01 mL/kg dung dịch adrenaline 1:1000, 20 phút/lần tối đa 3 liều liên tiếp là phác đồ điều trị kinh điển ở khoa Hồi sức cho HPQ nặng. cần cảnh báo sử dụng adrenaline có nguy cơ độc với tim cao. Adrenaline liÒu 0.03-0.5 μg/kg/min (0.18-3 μg/kg/h).

Có thể truyền tĩnh mạch isoproterenol 0.05-1,5 μg/kg/min trong điều trị hen phế quản nặng. Tuy vậy không ai khuyên nên dùng đường truyền tĩnh mạch kéo dài β-adrenergic chọn lọc như một điều trị quy ước cho bệnh nhân hen nặng. Không có bằng chứng nào khẳng định truyền tĩnh mạch tốt hơn khí dung thuốc β-adrenergic chọn lọc, Do thiếu các chứng cứ tiện ích của việc truyền tĩnh mạch đồng thời nguy cơ độc với tim quá cao và hay xảy ra, các nghiên cứu thường khuyên chỉ dùng thuốc β-adrenergic agonists chọn lọc truyền tĩnh mạch trong cấp cứu hen phế quản nặng cho các bệnh nhân đã được thở máy, an thần và khí dung không hiệu quả và cơn hen vẫn dai dẳng với SHH nặng dần. β-adrenergic agonists chọn lọc được truyền tĩnh mạch với theo rõi chặt chẽ nhất là ở người có tuổi với đe doạ gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Không được tiêm tĩnh mạch β-adrenergic agonists.

1.  Cholinergic antagonists:

Đã có nhiều tranh cãi khi sử dụng cholinergic antagonists mặc dù có nhiều nghiên cứu so sánh sử dụng thuốc này. Muscarinic cholinergic antagonists như ipratropinium và atropine tác động lên co thắt khí phế quản chậm hơn β-adrenergic agonists nhiều. Atropin hiện không còn được sử dụng vì hiệu quả rãn phế quản rất ít và có nhiều tác dụng không mong muốn như làm khô dịch tiết, làm tim đập nhanh. Thuốc dùng phối hợp rất hiệu quả với β-adrenergic agonists trong điều trị hen phế quản nặng. Các thuốc cholinergic antagonists phối hợp với β-adrenergic agonists tác động theo khu vực: các thuốc β-adrenergic agonists tác động trên các khí phế quản vừa và nhỏ trong khi cholinergic antagonists tác động chủ yếu trên các phế quản trung tâm và các nhánh phế quản lớn, các điểm tiếp nhận acetylcholin hậu hạch và các cận giao cảm. Tác dụng này làm mất tính co mạch của phế vị tác động lên các khí phế quản lớn.  Thuốc có thể gây co thắt KPQ do tác dụng acetylcholinesterase inhibitors và β-adrenergic agonists. Những bệnh nhân có tổn thương tim nặng không dung nạp với β-adrenergic agonists chọn lọc toàn thân có thể dùng cholinergic antagonists phối hợp với các thuốc điều trị hen khác.

Chế phẩm ipratropinium bromide dùng chủ yếu dưới dạng khí dung đơn độc hay phối hợp với kháng sinh và corticoides hiện được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Chế phẩm Atroven cung cấp mỗi nhát bóp 18 mg ipratropium, dùng 6-8 giờ/lần.

1. Methylxanthines:

Tác dụng rãn phế quản của theophyllin không bằng β-adrenergic agonists song theophyllin không bị loại ra khỏi danh mục các thuốc điều trị hen phế quản. Nó được sử dụng hợp lý trong phối hợp với các thuốc rãn phế quản khác khá hiệu quả. Về lý thuyết, theophyllin làm rãn các mhánh khí phế quản lớn đến các tiểu phế quản tận (Đặc biệt các nút nhày làm cản trở phân bố dòng khí vào các tiểu phế quản tận và phế nang, cải thiện sức làm việc của các cơ hô hấp, giúp cơ hô hấp tăng cường độ bền bỉ, ổn định trương lực cơ và sức co cơ. Tác dụng và độc tính của thuốc tương ứng với nồng độ thuốc trong huyết tương. Ranh giới giữa liều hiệu quả và liều độc của theophyllin rất hẹp và là trở ngại chính cho việc sử dụng thuốc. Gan là cơ quan chuyển hóa chính theophyllin. Trong môi trường toan hô hấp, chuyển hóa theophyllin rất thay đổi nên tương quan giữa liều dùng thuốc và đậm độ huyết thanh khó dự đoán.

Theophyllin có nguy cơ nhiễm độc cao khi sử dụng lâu dài để điều trị HPQ. Một nghiên cứu hồi cứu so sánh việc sử dụng aminophylline với β-adrenergic agonists chọn lọc để điều trị hen phế quản nặng: Có 7 báo cáo cho rằng không có gì khác nhau khi sử dụng các thuốc này đơn độc; 3 cho rằng theophyllin tốt hơn và 3 cho rằng β-adrenergic agonists chọn lọc tốt hơn. Như vậy có nghĩa chả có gì khác nhau khi chọn một trong hai thuốc này điều trị cơn hen phế quản nặng. Lợi ích của việc phối hợp β-adrenergic agonists với theophyllin không làm tăng khả năng rãn phế quản mà chỉ làm tăng tác dụng độc đặc biệt lên tim mạch của cả 2 loại thuốc. Trong các trường hợp không dùng được β-adrenergic agonists chọn lọc, phối hợp aminophylline với ipratropinum cho kết quả tốt.

Liều dùng với bệnh nhân chưa sử dụng theophylline trước đó: 6 mg/kg/bolus tiêm chậm 20-30 min. Sau đó truyền liên tục với liều 0.6 mg/kg/h. Nếu bệnh nhân đang dùng theophyllin: liều tấn công ban đầu 3mg/kg, sau duy trì 0.6-0.8 mg/kg/h. Mỗi 6h truyền aminophylline cần chuẩn lại nồng độ thuốc trong máu: Tác dụng tối ưu của thuốc với nồng độ trong huyết tương # 20 mg/mL. Trong giai đoạn cấp, nồng độ thuốc trong huyết tương cần đạt 10-20mg/mL. Nhiều bệnh nhân đáp ứng tốt với nồng độ huyết thanh # 10 mg/mL. Giảm liều trên bệnh nhân có độ thanh thải theophillin bị tồi như khi suy tim nặng, xơ gan, hay đang dùng các thuốc khác như: erythromycine, ciprofloxacine, norfloxacine cimetidine, allopurinol hay thuốc chống thai,. Độc tính của theophyllin tăng nhanh khi nồng độ > 25 mg/mL. Bệnh nhân điều trị ngoại trú bằng theophylline có thể dùng loại viên thải từ từ. Ngộ độc xanthine có gợi ý lâm sàng: nôn, buồn nôn, ỉa lỏng, nhịp tim nhanh và có thể co giật. Co giật có thể xuất hiện đơn độc và đột ngột nên cần chuẩn lượng theophylline định kỳ trong máu.

1. Corticosteroides:

Là thuốc điều trị rất hiệu quả trong mọi thể hen, từ mức độ vừa đến rất nặng. Nhiều nghiên cứu cho thấy tính an toàn và hiệu quả của liệu trình corticoides ngắn. Nó tác động vào khá nhiều khâu của quá trình viêm. Corticoides làm giảm sinh tổng hợp leucotrienes, prostaglandines và thromboxanes. Nó cũng ức chế lympho T và mastcells giải phóng cytokines. Thuốc ức chế tế bào biểu mô gắn dính các phân tử hóa trung gian, giải phóng các phân tử neutral endopeptidase giúp nhanh chóng hóa giãng các neuropeptides điều hòa quá trình viêm, giảm xâm nhiễm các mast cells, eosinophiles, CD4 + T lympho trong niêm mạc và dịch nhày phế quản. Khi gắn kết với receptors, corticoides truyền thông tin tới ADN đặc hiệu trong nhân tế bào và sản xuất glucocorticoid response elements (GREs). Corticoid ổn định tính thấm của màng tế bào, ức chế cơ trơn KPQ phản ứng co thắt với  β-adrenergic agonist. Trên nghiên cứu và thực nghiệm, với liều xịt hay khí dung thông thường, β-adrenergic agonist không làm giảm đáng kể số lượng các receptor β₂-adrenergic của màng tế bào biểu mô khí phế quản. Khi lạm dụng thuốc hay dùng thuốc với liều cao, kéo dài, các receptor β₂-adrenergic khong chỉ giảm về số lượng mà cả về chất lượng. Corticoides làm tăng số lượng và phục hồi chất lượng hoạt động của các receptors β-adrenergic của màng. Thuốc không làm rãn phế quản trực tiếp và không có tác dụng tức thì. Thời gian từ khi sử dụng liều đầu tiên đến khi bắt đầu có tác dụng chừng 6-8h – dùng đường tĩnh mạch, bolus hay nhỏ giót và thậm chí uống tác dụng đều như nhau, chỉ phụ thuộc tổng liều sử dụng.

Điều trị toàn thân với prednisolon và methylprednisolone hay được dùng trong hen phế quản. So sánh với betamethasone và dexamethasone, prednisolon và methylprednisolon không chứa nhóm metabisulfit và có thời gian bán hủy ngắn hơn. Mặc dù hydrocortisone cũng có thời gian bán hủy ngắn song nó có tác dụng mineralocorticoides cao hơn, thuốc hay gây phản tác dụng co thắt KPQ nhất là ở các bệnh nhân có nhạy cảm với aspirine từ trước.

Các nghiên cứu cho thấy nên dùng corticoide toàn thân. Viện nghiên cứu về sức khỏe gợi ý nên sử dụng thuốc đường uống cho người bệnh. Trong cấp cứu cơn hen phế quản nặng, khí dung không làm đỡ khó thở, đôi khi làm nặng lên co thắt khí phế quản và SHH. Lúc khởi đầu thường truyền tĩnh mạch cho dù nhiều nghiên cứu vẫn khẳng định nếu đủ liều dùng đường uống cũng có tác dụng gần như đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, guideline khuyên không nên dùng đường uống trong cấp cứu cơn hen nặng có lẽ do các lý do khác như tổn thương niêm mạc tiêu hóa, thời gian transit qua đường tiêu hóa, nôn và nhất là các rối loạn hấp thu qua ruột và vận chuyển trong máu. Người ta cũng chưa rõ bolus hay truyền tĩnh mạch tốt hơn song trong một nghiên cứu tiêm tĩnh mạch 15, 40 và 125 mg methylprednisolon 6h/lần cho thấy bệnh nhân đáp ứng nhanh nhất với liều 125 mg. Trong một nghiên cứu khác nhấn mạnh không có sự khác biệt nếu sử dụng liều 100, 125 hay 150 mg khi điều trị cơn hen nặng ở khoa HS. Viện nghiên cứu sức khỏe khuyến cáo, bệnh nhân hen phế quản nặng cần điều trị tích cực 120-180 mg/ngày, chia 3-4 lần. Khi ổn định giảm liều 60-80mg/ngày chia 2 lần. Liều thuốc kéo dài 3-10 ngày, sau đó chuyển sang chế độ khí dung. Cũng có tác giả cho uống với liều 2.5-5.0 mg. Sau đó cho chuyển dần sang khí dung ở giai đoạn ổn định. Morris đề nghị với methylprednisolon bắt đầu bolus với liều 1mg/kg, sau đó nhắc lại 6h/lần cho tới tổng liều 2-4 mg/kg/24h. Đây là liều đề nghị cao nhất ở châu Âu hiện nay. Welb so sánh các liều 0.4; 0.6; 0.8 mg/kg/j với debit de point cho thấy liều hiệu quả nhất là 0.6 mg/kg/j. Britton đề nghị liều không nên quá 80 mg prednisolon trong 24h. Thái độ ôn hòa trong các hội thảo giải thích các liều lượng rất khác nhau này phụ thuộc tình trang và mức độ cơn hen của người bệnh. Cho dù điều trị liên tục, 15 ngày đầu là thời kỳ dễ xảy ra các cơn tái phát cấp và nặng. Tái phát sớm hay nặng lên của cơn hen được giải thích do liều ban đầu sử dụng không đủ, cắt thuốc vội vàng và đột ngột.

1. Các thuốc và điều trị phối hợp khác:

Oxygen: Bổ xung oxy ngay khi tiếp nhận bệnh nhân vào cấp cứu: V/Q mismatch là nguyên nhân gây giảm PaO₂ trong hen. PaO₂ và SpO₂ tăng dần trong kiệu trình oxy 2-4 L/min. Thở oxy làm bớt đi các nguy cơ biến chứng tim mạch và thần kinh do thiếu oxy, hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng kích thích β và co thắt mạch phổi do giảm oxy máu.

Dịch: Không có bằng chứng nếu truyền dịch đờm tiết phế quản có thể loãng ra. Dư thừa nước làm tang áp lực tĩnh khu vực mao mạch phổi và giảm áp lực keo trong máu. Phối hợp với áp lực (-) màng phổi tăng mạnh, phù phổi dễ hình thành và gây khó cho việc điều trị và xử trí cơn khó thở.

Các thuốc khác:

Có thể dùng thuốc ức chế cạnh tranh leucotriene trong điều trị HPQAT.

Truyền tĩnh mạch MgSO4 với liều 1-2g/2h, có tác dụng rãn phế quản, rãn cơ trơn và an thần. Tác dụng rãn phế quản không bằng nhóm β-adrenẻgic agonists. Tuy vậy, thuốc có thể làm giảm tới mất phản xạ ho sặc.

Các thuốc chẹn Canxi có thể dùng trong cơn hen vì có nhiều kênh phụ thuộc canxi chịu tác dụng của thuốc. Khi sử dụng, thuốc có tác dụng hỗ trợ, làm tăng tác dụng của thuốc rãn phế quản và ngăn chặn co thắt khí phế quản.

Vấn đề điều trị kháng sinh: kháng sinh phổ rông là cần thiết và nên dùng sớm vì hen phế quản gắn liền với viêm nhiễm. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới, viêm xoang là những ổ nhiễm trùng được xác định khởi phát những cơn hen nặng và dai dẳng. Nghiên cứu của Sadeghi và Rasmi (Iran) cho thấy H.pylori gắn liền với nhiều bệnh của đường hô hấp như bronchiectasis, COPD và các cơn hen nặng. Sau cùng, mọi can thiệp đường thở trên bệnh nhân hen phế quản nặng cần được bảo vệ bằng kháng sinh.

Khí dung không nên sử dụng ở giai đoạn đầu của cơn hen phế quản nặng, và cũng không nên dùng loại tạo khí bằng siêu âm. Disodium cromoglucate sử dụng không hiệu quả trong cơn hen vừa và nặng.

Kháng histamin tổng hợp, các thuốc an thần ít tác dụng cho cơn hen, nhiều khi nó làm cơn hen trở nên khó kiểm xoát vì tác dụng ức chế hô hấp và thần kinh trung ương. Khi bệnh nhân còn tự thở và nhất là khi có PaCO2 tăng cao, các thuốc an thần, rãn cơ và gây mê không được sử dụng. Khi tiến hành thở máy, các thuốc này cần thiết nhất là giai đoạn đầu để bệnh nhan dễ dàng chấp nhận máy thở và làm giảm đáng kể sức cản, áp lực đường thở. Tuiy nhiên sau thở máy và an thần, bệnh nhân thở theo máy song thường có tút huyết áp. Điều chỉnh huyết động lúc này cần phối hợp giữa bù dịch và các thuốc inotrope (+) cho hợp lý.

Điều trị ở khoa Cấp cứu

Guideline xử trí hen phế quản nặng được nhiều ý kiến tán thành hiện nay bao gồm các bước đánh giá và nhận định bệnh nhân hen phế quản khi được đưa vào bệnh viện: khám kỹ về lâm sàng, đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ đáp ứng với các điều trị trước đó.

Khi đánh giá ban đầu là tình tạng khẩn cấp, có các dấu hiệu ngu kịch như mệt mỏi, rối loạn ý thức, ưu thán, các rối loạn nhịp tim. Nhịp thở, xanh tím…thì trước tiên đảm bảo khai thông đường thở, thở máy hay bóp bóng ambu. Sau đó tính đến các kiệu trình thở oxy, corticoides, β-adrenergic agonists và có thể cả anticholinergic. Còn các trường hợp vừa tới nặng khác cần bắt đầu với liệu trình oxy, corticoides tĩnh mạch, các thuốc rãn phế quản khác và khí dung bổ xung anticholinergic, albuterol… Trong thời gian chờ đợi cần khám tỷ mỷ, đánh giá toàn diện và đày đủ tình tạng lâm sàng, tiển sử bệnh, các xét nghiệm hóa sinh, X quang, khí máu. Sau điều trị ban đầu cần đánh giá  đáp ứng của người bệnh với điều trị với “airflow”.

Đa số các bệnh nhân đáp ứng đày đủ với điều trị quy ước, phục hồi nhanh chóng trong vài giờ và cơn hen lui dần. Họ không cần thiết phải nhập viện mà nên cho ra viện tiếp tục theo rõi và điều trị ngoại trú. Họ cần được dùng thuốc đày đủ và theo rõi chuyên khoa chặt chẽ.

Những bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị chuẩn nêu trên, các bệnh nhân có nguy cơ cao như tiền sử đã phải đặt ống thở và thở máy, trong thời gian ngắn trước đó nhiều lần vào cấp cứu cơn hen phế quản… cần lưu lại theo rõi hay cho vào khoa hô hấp. Các bệnh nhân diễn biến xấu đi bất chấp việc điều trị chuẩn và đày đủ, các bệnh nhân phải can thiệp đường thở cho chuyển lên khoa Hồi sức.

                FACTORS FAVORING HOSPITALIZATION AFTER INITIAL BRONCHODILATOR THERAPY

                   Đáp ứng không tốt với điều trị quy ước ban đầu

                                Hay

                                Đáp ứng không hoàn toàn cộng thêm một hay nhiều dấu hiệu mới sau đây:

• Vừa điều trị ở bệnh viện ra vì hen phế quản
• Nhiều lần trong một thời gian ngắn phải vào viện cấp cứu cơn hen
• Tiền sử đã đặt nội khí quản và thở máy
• Cơn hen kéo dài trên một tuần
• Thường xuyên điều trị corticoides uống ngoại trú
• Điều kiện theo rõi và chăm sóc y tế ngoại trú khó khăn
• Trong cơn hen lần này hay tiền sử trong cơn hen có hôn mê, co giật
• Tình trạng tâm lý không tương xứng với mức độ lâm sàng bệnh
  

Điều trị ở khoa Hồi sức

Bệnh nhân có cơn hen nặng phải vào khoa Hồi sức phần lớn không đáp ứng với điều trị nội khoa chuẩn. Can thiệp đường thở và thở máy cho những bệnh nhân này là khó tránh khỏi song vô cùng nguy hiểm. Các tiến bộ về sử dụng thuốc rãn phế quản sớm, đày đủ và chính xác đã làm giảm đi rất nhiều chỉ định thở máy trong hen phế quản nặng nhưng khi mọi nỗ lực điều trị nội khoa ban đầu không làm giảm được tắc nghẽn đường khí, bệnh nhân nặng dần lên với các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của ưu thán, nhiễm toan hô hấp hay đi dần vào các mức độ rối loại ý thức khác nhau, chỉ định can thiệp đường thở và thở máy nhằm ngăn chặn kiệt sức cơ hô hấp, giảm oxy máu nặng, có thể dẫn tới ngừng hô hấp, tuần hoàn. Tắc nghẽn đường thở trong hen phế quản nặng rất phức tạp: co thắt cơ trơn phế quản, viêm và phù nề thành khí phế quản, nút đờm trong lòng các đường dẫn khí, áp lực cao bên ngoài phổi chèn vào… PEEP_I và hyperinflation là yếu tố không khi nào vắng mặt và quan trọng khi có chỉ định thở máy.

Thở máy cho bệnh nhân hen phế quản nặng được nghiên cứu từ những năm 60 của thập kỷ trước, cho tới gần đây cũng ít thay đổi về lý thuyết cơ bản cũng như chương trình cụ thể. Trường phái không thích thở máy cho rằng chỉ chừng 1% bệnh hân hen nặng cần thở máy mà thôi. Theo họ, các bệnh nhân hen nặng là do đến bệnh viện quá muộn và lạm dụng thuốc điều trị rãn phế quản không đúng và không đủ. Do hầu hết các bệnh nhân hen phế quản cấp và nặng đều là người trẻ tuổi và hoàn toàn khỏe mạnh trước đó nên họ có khả năng bù cao dù tình trạng nỗ lực tăng công hô hấp rõ rệt trong một thời gian dài. Họ có khả năng duy trì mức thải CO₂ thỏa đáng cho tới khi kiệt sức hoàn toàn. Nguy cơ biến chứng của thở máy khá cao: tăng sức cản đường thở, bệnh nhân kích thích và ho chống máy, các rối loạn huyết động và nhất là nguy cơ barotrauma. Do đường thở tắc nghẽn đòi hỏi V_T ban đầu cao làm tăng nguy cơ barotrauma, tăng hyperinflation và PEEP_I.Trong hen phế quản nặng, thở máy phải duy trì một áp lực đường thở cao và ổn định là điều mà không phải máy thở nào cũng đáp ứng được. Thở máy cũng không làm thay đổi được tắc nghẽn khí phế quản mà chỉ hỗ trợ cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm WOB và chờ đáp ứng với các thuốc điều trị phát huy tác dụng của mình.

Tuy vậy, trường phái cho thở máy sớm cũng có những lý luận để khẳng định việc làm của mình là đúng. Khi bệnh nhân đã mệt cơ, suy hô ấp và rối loạn ý thức do thiếu oxy, phổi trở nên không đồng nhất và nguy cơ barotrauma do thở máy sẽ tăng cao. Khi thở máy, thày thuốc có điều kiện để bù dịch, trợ sức co bóp của cơ tim, sử dụng thuốc an thần và rãn cơ hợp lý, hỗ trợ phối hợp thuốc rãn phế quản với liều  hiệu quả… mà khi chưa đặt máy thở không ai dám sử dụng. Bệnh nhân được nghỉ ngơi, đảm bảo thông khí và trao đổi khí tối ưu. Theo rõi và điều chỉnh chương trình thở máy phù hợp với đáp ứng từng bệnh nhân giúp họ nhanh chóng phục hồi các chức năng bị tổn thương và hạn chế tối đa các nguy cơ biến chứng.

Kỹ thuật thở máy:

• Chương trình thở máy

Mối quan tâm chính khi tiến hành thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản nặng là rối loạn phân bố khí vùng và PEEP_I. Các phương thức điều khiển áp lực hay thể tích đều có thể được dùng song trong giai đoạn đầu thở máy, thông khí kiểm xoát thể tích thường được chọn cho bệnh nhân. Trong cơn hen nặng cần áp lực đảy vào khá cao để đảm bảo cung cấp đủ cho thông khí phế nang nên áp lực đỉnh có thể lựa chọn tới mức 60-70 cmH₂O và PPLATEAU # 30 cmH2O. Phương thức kiểm xoát áp lực có ưu thể ở chỗ thời gian hít vào không bị kết thúc khi đặt giới hạn trên của áp lực đỉnh – hay xảy ra trong thông khí kiểm xoát thể tích. Khi dùng thông khí kiểm xoát thể tích để đạt thời gian hít vào ngắn nên dùng kiểu dòng chuẩn. Dạng dòng giảm dần có thể cải thiện dòng phân bố khí giữa các vùng phổi không đồng nhất. Để đảm bảo thời gian hít vào ổn định, thường cần dòng tối đa > 60.

Để làm giảm hình thành hay nặng lên PEEP_I trong thở máy, về nguyên tắc chung, nên sử dụng V_T nhỏ, tần số thấp để hạn chế hình thành PEEP_I và bơm căng phổi quá mức. Tuy nhiên, thông khí thấp làm giảm PaCO₂khó khăn. Tình trạng phân bố khí có thể cải thiện nếu kéo dài thời gian thở vào và tăng dòng khí cấp. Nghiên cứu sử dụng I/E đảo ngược ở bệnh nhân hen cho thấy khi bệnh nhân thở theo máy, tần số thở thấp và thời gian hít vào từ 1-1.5s không gây tăng mức PEEP_I. Nên áp dụng thời gian hít vào < 1.5s, hết sức thận trọng nếu muốn kéo dài hơn thời gian này.

Thở máy sớm, với V_T nhỏ (<8 mL/kg), tần số thấp (14-16/min) và giới hạn áp lực đỉnh hít vào, duy trì mức PEEP ít nhất băng 2/3 mức PEEP_I. Một vấn đề gây tranh luận trong xử trí cơn hen phế quản nặng là có nên dùng PEEP hay không? PEEP_I làm tăng mức cần thiết để kích hoạt nhịp thở mới: bệnh nhân phải thắng được mức PEEP_I để khởi động nhịp thở máy thở máy cấp. Sử dụng PEEP làm triệt tiêu PEEP_I, giúp loại bỏ gradient áp lực và làm giảm công hô hấp của người bệnh. Tuy nhiên chưa rõ nếu tình trạng thông khí của bệnh nhân đang được kiểm xoát, dùng thêm PEEP có mang lại lợi ích gì không, có cải thiện được tình trạng phân bố khí trong các đơn vị phổi, cả những vùng có PEEP_I và vùng phổi bình thường? Sử dụng PEEP cho bệnh nhân có cơn hen nặng phải thở máy cần theo rõi sát sao tình trạng trao đổi khí của phổi, áp lực đỉnh phế nang, mức PEEP_I và tình trạng huyết động của người bệnh.

• Hỗn hợp khí thở

Oxy là thành phần cần được bổ xung vào hỗn hợp khí hít vào để tăng khả năng khuyêchs tán.Khởi đầu sử dụng FiO2 = 1, khi độ bão hòa oxy SpO2 ổn định > 90 thì giảm dần và duy trì mức # 40-50%.

Khí gây mê bay hơi có tác dụng rãn khí phế quản được sử dụng khá thành công  trong hen phế quản ác tính. Vứi 1% halothan trong hỗn hợp khí hít vào làm khí quản rãn nhanh chóng và cải thiện nhanh tình trạng lâm sàng cũng như các thành phần khí máu. Biến chứng loạn nhịp không nhiều và tác dung rãn mạch của halothan có thể kiểm xoát bằng bù dịch và thêm thuốc inotrope (+).

Helium là một loại khí trơ hầu như không có trong không khí. Heliox là hỗn hợp khí trộn helium với oxy (70/30) dùng trong điều trị cơn hen nặng có thể giúp cải thiện tình trạng trao đổi khí, giảm WOB. Heliox sử dụng cho bệnh nhân tự thở hay thở máy. Tỷ trọng thấp của helium giúp giảm áp lực cần thiết  để dòng khí đi qua đường dẫn khí bị tắc nghẽn. Thở khí hỗn hợp heliox không chỉ giúp rãn khí phế quản, mà còn làm phân phối khí trở nên đồng nhất hơn, giảm áp lực đỉnh hít vào và tăng thông khí ngoại vi của phổi. Khí ding trong hỗn hợp khí này giúp thuốc phân bố đều hơn và đi xa hơn. Hiệu quả kiểm xoát tắc nghẽn và giảm oxy máu rất cao song giá thành sử dụng cũng rất đắt. Theo rõi máy cũng cần cẩn thận hơn và đòi hỏi các chuyên gia phải có kinh nghiệm vì hỗn hợp heliox ảnh hưởng tới chức năng và hệ thống kiểm xoát, đánh giá của máy thở.

• Biến chứng của thở máy trong hen phế quản nặng

Barotrauma là biến chứng phổ biến, cần được phát hiện và điều trị sớm. Thường gặp tràn khí một bên song có thể tràn khí hai bên gây ngạt cấp. Để kiểm xoát biến chứng này, hạn chế áp lực hít vào tối đa, hạn chế việc bơm căng phổi và PEEP_I.  Khi bệnh nhân kích thích chống máy, khó thở và ho nhiều cần an thần và rãn cơ đủ mạnh.

Huyết động bị ảnh hưởng do nhiều nguyên nhân. Điều chỉnh khi đang thở máy nhắm vào đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn, ổn định sức co bóp của tim và duy trì mức PaCO₂ chấp nhận được.

Các biến chứng thứ phát do thở máy dài ngày khác có thể xảy ra trên bệnh nhân hen nặng phải thở máy như nhiễm trùng bệnh viện, xẹp phổi… cần đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi chăm sóc bệnh hân hen nặng thở máy nói riêng và các bệnh nhân trong hồi sức nói chung để hạn chế tối đa các biến chứng này. Các biến chứng cơ học như sự cố máy thở, gập xoắn hay tắcống thở, ống thở đi lạc đường (tiên phát hay thứ phát), tắc đờm thường xảy ra khi thở máy dài ngày.

Biến chứng thần kinh thường do phù não và tình trạng thiếu oxy.

• Thời gian hô hấp nhân tạo

Nói chung, các thống kê cho thấy thở máy cho bệnh nhân hen nặng trung bình 5-7 ngày. Các trường hợp thời gian thở máy bị kéo dài thường do bién chứng và hàng đầu là nhiễm trùng. Cần lưu ý các xẹp phổi, lạc đường ống thở, barotrauma và hội chứng nhước cơ do sử dụng liều cao và kéo dài thuốc an thần, rãn cơ.

Hen phế quản nặng là một giai đoạn diễn biến đặc biệt của bệnh nhân hen phế quản. Thở máy là một trong các biện pháp can thiệp điều trị giai đoạn nặng và nguy kịch này song bản thân thở máy cũng tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ. Điều quan trọng là phải kiểm xoát được các bệnh nhân hen phế quản thật ổn định. Việc điều trị hàng ngày cũng như khi xuất hiện các cơn hen nặng dần cần đước theo rõi và điều chỉnh sớm ở các cơ sở y tế. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hen phế quản phụ thuộc rất nhiều vào chế độ chăm sóc y tế của cộng đồng và hiểu biết về bệnh của bản thân người bệnh.

 TS Nguyễn Đạt Nguyên – BV Hữu Nghị